Human Factors Actueel
Nummer 37; Maart 2020
Wij ondersteunen de ROAZ bij uitvraagsysteem PBM
De huidige pauze in trainings- en consultancyactiviteiten van de Human Factors Adviesgroep biedt ruimte voor het in de lucht brengen van een automatisch uitvraagsysteem PBM van Erik Timmermans.
In de huidige periode, waarin door ons geen trainingen worden gegeven, heeft Erik Timmermans zich voor het ROAZ Zuidwest-Nederland ingezet en hier het proces van het uitvragen van de voorraad aan Persoonlijk Beschermingsmiddelen (PBM) bij de zorginstellingen in de regio geautomatiseerd. Dit door een systeem te ontwikkelen dat op ingestelde tijden automatisch een op maat gemaakte uitvraaglijst verstuurt aan de instellingen, welke via internet wordt beantwoord. Het systeem biedt een overzicht van wie al gereageerd heeft, en de mogelijkheid automatisch herinneringen te versturen.
Het uitvraagsysteem PBM vervangt veel handmatig werk en reduceert de kans op fouten. Voor ons is de voorraadstatus en tijdsplanning in één oogopslag in te zien, en de uitgevraagde organisaties koppelen aan ons terug dat het systeem erg gebruiksvriendelijk is en een makkelijke mogelijkheid biedt tot het doorgeven van de voorraadstatus.
— Laurence Walhout, Adviseur Traumacentrum / ROAZ Zuidwest-Nederland
Zodra gegevens zijn ontvangen, is het via de beheerderswebsite mogelijk de gegevens te raadplegen en te sorteren op prioriteit van bijvoorbeeld voorraad als ook tijdsplanning – hoe lang kunnen de betrokken instellingen nog vooruit met hun voorraden?
Via de mogelijkheid te exporteren naar Excel is het mogelijk meer uitgebreide analyse te doen en distributie te plannen.
Het systeem had een plaats op een website nodig, bij voorkeur op een Nederlandse locatie. De Human Factors Adviesgroep kon hierin voorzien en is trots om op die manier een klein steentje bij te dragen aan het organiseren van de respons op de COVID-19 / Corona crisis.
Evaluatie
Overal in de zorg wordt nu door verschillende teams samengewerkt. De planning en training van de voorgaande jaren moet nu zijn vruchten afwerpen. De Human Factors Adviesgroep kan ondersteunen door middel van evaluaties.
Dit kan gaan om korte, tussentijdse (mondelinge) evaluaties om snelle verbeteringen en oplossingen voor problemen te vinden, als ook om opbouw van een evaluatierapportage over langere termijn. Neem hiervoor gerust contact met ons op.
Wij wensen alle hardwerkende medewerkers in de zorg en alle andere getroffen sectoren veel steun toe, en wensen iedereen sterkte en kracht toe in deze moeilijke tijd.
Blijf vooral gezond, en let op elkaar. De Human Factors Adviesgroep hoopt u binnenkort weer van dienst te kunnen zijn. Heeft u vragen, neem dan gerust contact met ons op.
Human Factors Actueel
nr. 36; Oktober 2018
Nut en noodzaak van overtrainen
Eindeloos trainen tot dat je er bij neervalt. Saai maar soms van levensbelang. Erik Timmermans, gezagvoerder op de Airbus A320 en partner van de Human Factors Adviesgroep vertelt.
‘STOP!’
“Hiermee zet de gezagvoerder de handelingen in gang om onze take-off af te breken. Een aantal knoppen en hendels worden op het juiste moment bediend om het toestel, dat 60.000kg weegt en met 230km/h over de startbaan rijdt veilig en binnen een afstand van slechts enkele honderden meters stil te zetten. Het stoppen duurt 10 seconden, maar voor mijn gevoel nog geen één. De verkeersleiding wordt geïnformeerd en we beginnen als bemanning aan het beslissingsproces over wat nu verder te doen.Toen we stil stonden, had ik het gevoel dat ik niets had gedaan; ik was ervan overtuigd dat ik alles was vergeten. Ik was ook nog maar zes maanden co-piloot. Wat schetst mijn verbazing toen ik rondkeek, en zag dat al mijn acties netjes voltooid waren. En in de nabespreking (de debriefing, deze wordt na elke dienst gedaan) blijkt dat alle handelingen ook daadwerkelijk door mijzelf waren uitgevoerd. Onbewust had ik, in zeer korte tijd, in een situatie waar ik me voor het eerst in mijn leven in bevond, precies juist gehandeld. ik kan me dat 15 jaar later nog steeds precies herinneren. Het stoppen zelf, dat ging automatisch. Automatisch maar niet vanzelf: het resultaat van goede procedures en het overtrainen daarvan.
Overtraining is zeer effectief om kritische handelingen, die bij een specifieke situatie horen, in de praktijk veilig te laten uitvoeren. Het overtrainen is vooral daar nodig, waar de situatie zeldzaam maar kritisch is. Nog dagelijks spreek ik met mijn copiloten voor de vlucht de handelingen voor het afbreken van een start door. Toch heb ik, inmiddels ruim 15 jaar en 4000 vluchten later, nooit meer een start op hoge snelheid hoeven afbreken. Zo zeldzaam is zo’n stopactie. Maar ik weet dat als het zich morgen weer voordoet ik gesteld sta. Dit is te danken aan overtraining: het is zo vaak besproken en gedaan, dat als de situatie zich ineens voordoet, je snel en onbewust de juiste handelingen verricht.”
In sectoren buiten de luchtvaart zal het niet voorkomen dat er een take-off moet worden afgebroken. Toch zijn er wel situaties waarin overtrainen zinvol is. Dit geldt niet alleen voor operationele eenheden maar ook voor crisisfunctionarissen binnen crisis- en calamiteitenteams.
Overtrainen is in essentie zoveel routine opbouwen dat als het moment daar is, de juiste handelingen als vanzelf gaan. Is het fenomeen overtrainen nieuw? Nee, zeker niet. Iedereen heeft daarbij wel een beeld. De valkuil is echter dat wij niet de tijd nemen om daarin te investeren, want als de crisis- of calamiteit daar is ‘dan kan ik het wel’. Misschien wel, maar waarschijnlijk niet! Human factors staan dit in de weg.
Hoe hier nu mee om te gaan? Een beproefde methode is zorg te dragen dat relevante werkwijzen en procedures ingebed worden in ons dagelijks werk of als standaard terugkomen in alle opleidingen, trainingen, oefeningen en evaluaties. Voorbeelden hiervan zijn cyclische besluitvorming en communicatie. De Human Factors Adviesgroep wijst u gaarne de weg.
Nieuwe training SRM van start; eerste Leergang is succesvol afgerond
Dit jaar is de Human Factors Adviesgroep gestart met een nieuwe training; de Single-human Resource Management (SRM) training. Met de mogelijkheid tot verdieping in de Leergang SRM.
Single-human Resource Management richt zich op functionarissen die ten tijde van een crisis of calamiteit de eerste periode na alarmering op zich zelf zijn aangewezen, wat onder deze omstandigheden menselijke valkuilen zijn en hoe je jezelf hierop voor kunt bereiden. Om onze opleidingen en trainingen voor de klant efficiënter te maken, heeft de Human Factors Adviesgroep een aantal e-Learning modules ontwikkeld die ter voorbereiding van een aantal opleidingen en trainingen zelfstandig kunnen worden gevolgd.
Na een lange en intensieve voorbereiding heeft de eerste groep van 8 deelnemers deze maand de Leergang Single-human Resource Management met succes afgerond. Enkele citaten van de deelnemers:
• Over tunnelvisie: “Let op dat ik niet [alleen, red.] zie wat ik wil zien”
• “Betere voorbereiding is beter resultaat”
• “Na eerste dag in de praktijk gekeken heeft geleid tot bewustwording”
De leergang geeft inzicht in de mens achter de functionaris. Het laat de deelnemer ervaren hoe het is om individueel in een stressvolle omgeving te moeten presteren en hoe je beter met jezelf kunt omgaan.
Opleidingsbrochure 2018-2019 is beschikbaar
In de opleidingsbrochure 2018-2019 vindt u naast de vertrouwde workshops en trainingen op het gebied van Crew/Team Resource Management ook een aantal nieuwe trainingen zoals de hierboven beschreven SRM training en leergang.
De Opleidingsbrochure 2018-2019 is te downloaden via onze website. Als u vragen of specifieke wensen voor uw organisatie heeft dan bent u van harte uitgenodigd om contact op te nemen met één van onze consultants.
Human Factors Actueel
nr. 34; oktober 2017
Programma 2018: ‘Veiligheid door Verantwoordelijkheid en Vertrouwen’
De Human Factors Adviesgroep is er voor elke organisatie die zich wil ontwikkelen door te leren en verbeteren op het gebied van veiligheid, veiligheidscultuur, individuele- en teamontwikkeling. De mens staat daarbij centraal.
Dit passen wij ook op onszelf toe en hierdoor leren we van de activiteiten, feedback en lessen uit onze diverse klantenkring om zo ons product aanbod actueel en interessant te houden. Hieruit is dit programma voor 2018 voortgekomen.
De Human Factors Adviesgroep slaat praktische bruggen tussen kennis en ervaringen uit de luchtvaart en onder meer de zorg- c.q. hulpverleningssector, waterschappen en het meldkamerdomein. Onze drive: minder slachtoffers, minder leed en minder schade als gevolg van menselijk handelen. Met onze producten helpt de Human Factors Adviesgroep organisaties bij bewustwording en ontwikkeling van kennis over human factors in relatie tot het werk van mensen in hun taak en omgeving. Wij maken daarbij gebruik van ervaren trainers en consultants met een achtergrond in de (operationele) zorg- en hulpverleningssector, en combineren dat met ervaringen en kennis uit de luchtvaart. Wij werken vanuit de filosofie van de ‘Just Culture’.
De Human Factors Adviesgroep is een CRKBO geregistreerde instelling, waardoor wij onze opleidingen, workshops en trainingen vrijgesteld van BTW kunnen aanbieden.
Veiligheidsmanagement
In elke organisatie waar mensen werken verlopen er dagelijks zaken niet zoals bedoeld. Dit is geen probleem; wanneer ervan wordt geleerd kan de organisatie er juist zijn voordeel mee doen! De luchtvaart, de petrochemische industrie en High Reliability Organisations, werken al jaren in een Just Culture welke volgens James Reason een atmosfeer van vertrouwen biedt waarin mensen worden aangemoedigd, zelfs beloond, om essentiële veiligheid gerelateerde informatie te verschaffen. In de Just Culture is het ook helder welk gedrag acceptabel is en welk gedrag niet. De Just Culture moedigt mensen aan zich te houden aan adequate regelingen en procedures, bevordert veilige operationele activiteiten en moedigt de ontwikkeling aan van interne evaluatieprogramma’s. De Just Culture heeft zowel met attitudes te maken als met structuur m.b.t. tot zowel het individu als organisaties.
De Just Culture vraagt om volharding en permanente aandacht van hoog tot laag. Voorbeeldfuncties zijn daarbij essentieel alsmede confrontatie met missers (bijvoorbeeld een korte terugval naar de oude cultuur) en aandacht voor de manier waarop daarmee wordt omgegaan. De Just Culture is het fundament voor een adequaat veiligheidsmanagement en -systeem. De Human Factors Adviesgroep biedt organisaties ondersteuning bij de ontwikkeling en invoering van:
- Een Just Culture.
- Effectief Risk- en error management.
- Veiligheids-Management Systemen.
Crew/Team Resource Management
C/TRM is vandaag de dag zo’n breed begrip dat het begrip mogelijk verwatert en de trainingen vergaan tot een item waaraan men ‘moet voldoen’. Dat terwijl het, wanneer goed uitgevoerd, een stevig fundament is voor het veilig uitvoeren van mensenwerk binnen elke organisatie. De Human Factors Adviesgroep biedt daarom geen algemene CRM/TRM trainingen aan, maar heeft flexibele trainingen gemaakt voor crisisteams, beleids- en operationele teams, CoPI/CTPI’s en voor management- en projectteams. Het exacte trainingsprogramma wordt in overleg met de klant op maat gemaakt voor de doelgroep (gebruik makend van de 7-Skills of een andere samenstelling van niet-technische vaardigheden). De volgende werkvormen zijn hierbij mogelijk:
- Workshops (variërend van een half dagdeel tot een dagdeel),
- Trainingen (gesimuleerde luchtverkeersleiding/ATC) op locatie (dagdeel, max. 8 deelnemers),
- Top training (vliegsimulatie én ATC) te Utrecht (twee dagdelen, max. 8 deelnemers).
Single Human Resource Management
(Hoofd) Officieren van Dienst, motoragenten, RWS OvD’s, watersysteembeheerders, motor ambulances, zomaar een greep uit een groep operationele functionarissen/eenheden die er bij nacht en ontij alleen op uit moeten. Op deze functionarissen wordt een grote wissel getrokken, als functionaris maar vooral als mens.
Het alleen aanrijden is risicovoller dan in een team. Beslissingen worden gemaakt door één persoon. Je kan geen vragen stellen aan een collega. Er is geen collega aanwezig die fouten en (een combinatie van) factoren als desoriëntatie, vermoeidheid en uitputting worden op kan merken. Daarnaast speelt ook de invloed van zogenaamde gevaarlijke gedrags-attitudes. Het betreft anti-autoriteitsgevoel, impulsiviteit, gevoel van onaantastbaarheid, machogedrag of de neiging tot terugtrekking/berusting. Iedereen lijdt wel eens in een bepaalde mate, op een bepaald moment en in een gegeven situatie aan één van deze gevaarlijke attitudes. In een “single human” situatie is dit extra gevaarlijk omdat interventies en correcties van collega’s ontbreken. Ook de opbouw van situational awareness kan in een single human situatie extra moeilijkheden opleveren. Kennis en bewustwording met betrekking tot al deze verschijnselen en hoe hiermee in de praktijk om te gaan is van essentieel (veiligheids-) belang. Bestaande C/TRM trainingen richten zich op de mens in groepsverband en zijn daarom voor deze doelgroep minder geschikt.
In samenwerking met de vliegschool BluBird Flight Training te Lelystad, heeft de Human Factors Adviesgroep een unieke Single Human Resource Management training ontwikkeld. Dit is een interactieve kennis- en vaardigheidstraining met behulp van een full motion vliegsimulator, verkeersleiding en een e-learning programma.
Individueel Management
Functionarissen die de randvoorwaarden moeten scheppen voor veilig en effectief optreden zijn essentieel binnen een organisatie. Deze verdienen dan ook extra aandacht, op maat gemaakt voor de specifieke functie. Hiervoor biedt de Human Factors Adviesgroep een aantal interessante opleidingen en trainingen:
- Workshop Human performance & limitations (de sterke en zwakke punten van de mens).
- Training waarnemen en feedback geven.
- Op Human Factors gerichte train-de-trainer opleiding.
- Training VMS/incident-onderzoeker.
Een bijzondere ontwikkeling is de CPP. De CPP (Checklist Personal Profile) brengt op een integere wijze uw competenties in beeld. Ervaringen met dit instrument zijn zeer positief. De resultaten van dit instrument kunnen worden ingezet voor zuiver maatwerk binnen opleidingen en trainingen en voor POP-trajecten.
Onderzoek, secundaire analyse en evaluatie
Eerder in deze nieuwsbrief vermeldden we al de voordelen van het leren van fouten en incidenten. Dit bewijst zich het best in de praktijk. Onder het motto: ‘Van constateren naar verklaren, van verklaren naar inzicht en van inzicht naar leren’, verrichten consultants van de Human Factors Adviesgroep primair onderzoek en secundaire analyse naar incidenten, ongevallen en evaluaties van oefeningen. We kijken hiermee vanuit de Just Culture: De focus is niet ‘wie het heeft gedaan’ maar over ‘wat moet er gebeuren om herhaling te voorkomen’. Dus ‘Vermijdbaar’ in plaats van ‘Verwijtbaar’. De resultaten van onze analyse tonen de kracht van deze manier van werken.
Consultancy
“Wij zijn een lerende organisatie” of “Wij willen ons ontwikkelen naar een lerende organisatie” zijn ambities die geregeld worden gehoord. De praktijk blijkt vaak weerbarstig. De ontwikkeling naar een lerende organisatie of borging van een lerende organisatie vereist in de meeste gevallen een cultuuromslag. Een cultuuromslag die zich binnen de luchtvaartsector de afgelopen decennia succesvol heeft voltrokken. De Human Factors Adviesgroep kan u, op basis van haar kennis en ervaring, adviseren en begeleiden bij het opbouwen en onderhouden van een lerende organisatie.
De Human Factors Adviesgroep
De Human Factors Adviesgroep nodigt u van harte uit om vrijblijvend contact met ons op te nemen of eens een bezoek te brengen aan onze website, al waar u meer informatie vindt over onze producten.
Human Factors Actueel
nr. 33; september 2017
Afscheid van Hans Brinkhuis
Hans Brinkhuis is één van de oprichters van de Human Factors Adviesgroep. Hij heeft thans een leeftijd bereikt waarop hij het wat rustiger aan wil gaan doen. Alhoewel, hij deelt nog graag zijn kennis en kunde op het gebied van efficiënt en planmatig werken en coacht teams en management in diverse organisaties.
Hoe het allemaal begon
Hans raakte vanwege zijn ICT-achtergrond en bedrijfskundige kennis betrokken bij het thema ‘veiligheid en continuïteit’ rond de millenniumovergang (het zogenaamde ‘millenniumprobleem’). In dit project en de projecten die daarop volgden, zoals bij de GHOR, ambulancezorg en brandweer, kwam hij steeds meer in aanraking met de bijzondere factor ‘de mens’. Het menselijk gedrag en het feit dat de mens ook maar gewoon van vlees en bloed is, blijkt regelmatig risico’s met zich mee te brengen. Dit intrigeerde Hans bijzonder. Tijdens een van zijn projecten liep hij Bert Timmermans tegen het lijf. Het bleek een goede match. Beide onderkenden dat de human factor de sleutel is dat leidt tot verbetering op het gebied van veiligheid. Dit was de basis waarop de Human Factors Adviesgroep is opgericht.
In de jaren die daarop volgde heeft Hans bijgedragen aan de verdere ontwikkeling van de Human Factors Advies groep. De luchtvaart diende daarbij als grote inspiratie bron.
Hans: “Ik heb deze periode van mijn arbeidzame leven als heel boeiend ervaren. Onze adviezen en trainingen leiden tot een meer voorspelbare (crisis)organisatie. De mens is immers de belangrijkste en maar tevens ook de meest kwetsbare factor als het gaat om veiligheid en continuïteit.”
Hans: “Ik herinner mij nog de eerste pilot workshop “leren van de luchtvaart” voor een groep van hulp- en zorgverleners. Het was toen duidelijk dat er aan de uitvoering nog het een en ander kon worden verbeterd, maar het concept sloeg aan. Door mensen in een vreemde omgeving, los van hun eigen hiërarchie en onder stress te brengen, slaagden we er in om ze uit hun comfort zone te krijgen waardoor er daadwerkelijk op de human factor kon worden geleerd en getraind. Als ik dan nu kijk hoe de pilot van weleer zich heeft ontwikkeld naar een volwassen en uitgebalanceerde CRM training waar inmiddels enkele honderden mensen aan hebben deelgenomen, dan ben ik trots. Ik vertrouw erop dat mijn waarde ex-collega’s doorgaan op de ingeslagen weg.
Ik vertrouw erop dat de Human Factors Adviesgroep enthousiast door gaat om organisaties en crisisteams te trainen ter versterking van de veiligheid en de continuïteit.”
De Human Factors Adviesgroep bedankt Hans ook via deze weg voor zijn inspirerende inzet en wensen hem nog veel gezonde en plezierige jaren toe.
Human Factors Actueel
nr. 32; juni 2017
Netwerken Acute Zorg regio Zwolle en Euregio zijn met het project Aantoonbaar Voorbereid aan de slag.
De Acute Zorg Regio Zwolle en het Netwerk Acute Zorg Euregio zijn in het kader van het vastgestelde Kwaliteitskader Crisisbeheersing en OTO, gestart met het project “Aantoonbaar voorbereid”. Een project dat de vakbekwaamheid van sleutelfunctionarissen moet gaan borgen. Op verzoek van beide organisaties ondersteunt de Human Factors Adviesgroep met twee pilots. U kunt de publicatie van het AZNZ hier lezen.
In het kader van het project wordt een ontwikkelingsslag gemaakt waarmee de landelijk vastgestelde competenties voor een aantal sleutelfunctionarissen worden geconcretiseerd. Hierbij wordt gebruik gemaakt van ervaring uit de luchtvaart door persoonlijkheidsprofielen en competenties samen te stellen op basis van de Checklist Professional Profile (CPP).
“Met dit instrument kun je onder meer de persoonlijke stabiliteit, betrouwbaarheid, leiderschap, besluitvaardigheid en communicatievaardigheden van de deelnemer meten.”
De deelnemers hebben hun resultaten van de CPP in de praktijk kunnen toetsen door deel te nemen aan een tweetal simulatiescenario’s (in een Boeing 737-800 simulator en in de luchtverkeersleiding setting).
“Door de uitkomsten van de checklist en de simulatietraining te combineren, krijgt de deelnemer een helder en herkenbaar competentieprofiel van zichzelf.”
Op basis van het project Aantoonbaar Voorbereid kunnen de Netwerken Acute Zorg regio Zwolle en het Euregio zowel de benodigde competenties voor de verschillende rollen vaststellen als in een volgende fase de huidige functionarissen meer gerichte ontwikkel- en OTO plannen aanbieden. Dit alles ter borging van de kwaliteit van de uitvoering van het crisismanagement.
Voldoet de ‘BOB’ eigenlijk wel in de praktijk?
Uit evaluaties en feedback uit de praktijk van veel (multidisciplinaire-) crisisteams, blijkt dat de veel gebruikte beslissingstool (p)BOB in de uitvoering op essentiële punten tekort schiet.
TNO schrijft in haar rapport ‘Een dynamisch oordeelsvormingsproces; een beschrijvend onderzoek naar situationele oordeelsvorming in het crisismanagementdomein’, het volgende: “Uit de praktijk is gebleken dat er behoefte is aan een effectief, efficiënt en expliciet besluitvormingsproces. Het onderdeel oordeelsvorming hierin lijkt de meeste onduidelijkheid te verschaffen.”
De Human Factors Adviesgroep herkent dit uit haar eigen observaties en evaluaties, en ook uit de terugkoppelingen van de deelnemers aan haar CRM trainingen. Daarnaast constateert de Human Factors Adviesgroep dat in de praktijk de BOB vaak niet cyclisch wordt toegepast. Het gevolg is dat de effecten van het besluit niet bewust worden geëvalueerd. Een eventueel noodzakelijke bijstelling van het besluit blijft vervolgens uit. De kans bestaat dat de ingezette actie dan niet meer past op de te managen situatie.
BOB staat voor Beeldvorming, Oordeelsvorming en Besluitvorming. In theorie voorziet BOB de gebruiker van een tool die de kwaliteit van het besluitvormingsproces moet borgen. De BOB is bedoeld als hulp bij het nemen van besluiten, echter het blijkt in de praktijk dat dit hiermee niet altijd goed lukt. Met regelmaat loopt het proces, zoals hierboven beschreven, verkeerd op het onderdeel Oordeelsvorming.
De praktijk laat zien dat men na de fase van Beeldvorming vaak direct over gaat tot een oordeel in samenhang met dat beeld. De theorie achter de BOB beschrijft bij de fase van Oordeelsvorming echter iets anders: namelijk de gemeenschappelijke beoordeling van de knelpunten. Daarbij worden beslisalternatieven besproken en oplossingen bedacht vóórdat er in de daarop volgende fase een besluit over wordt genomen.
Als oorzaken worden door de TNO benoemd:
- onduidelijk proces (moeilijk te onderscheiden van beeldvorming of besluitvorming),
- overgeslagen (van beeldvorming gelijk naar besluitvorming),
- niet uniform (de term oordeelsvorming voor veel interpretaties),
- impliciet (oordeelsvorming gebeurt nu vaak intuïtief en impliciet),
- onduidelijkheid ervaringen (onduidelijkheid bestaat over hoe het proces eventueel verbeterd dient te worden),
- goed genoeg (het aantal oplossingen dat genereerd moet worden).
Besluiten in de luchtvaart
Piloten en bemanningen in de luchtvaart gebruiken, afhankelijk van de luchtvaartmaatschappij, standaard tools ter ondersteuning van de besluitvorming. Een aantal voorbeelden:
- FORDEC (Facts, Options, Risks and benefits, Decide, Excute en Check) o.a. door Lufthansa;
- DODAR (Diagnose, Options, Decide, Assign tasks en Review) o.a. door EasyJet en British Airways;
- GRADE (Gather, Review, Analyse, Decide en Evaluate) o.a. door de KLM.
Ondanks dat de modellen in fases onderling verschillend zijn, hebben ze één belangrijk principe gemeen: ze zijn allen cyclisch. De verschillende modellen worden reeds jaren met succes toegepast in de luchtvaart.
‘BOBOC’: hét alternatief voor crisismanagement Nederland!
Het succes van het optreden van een crisisteam is sterk afhankelijk van de kwaliteit van het besluitvormingsproces. Nu onderzoek en praktijk leren dat de BOB niet altijd goed uit de verf komt, komt de vraag naar voren of er een goed alternatief is voor de (p)BOB. Een alternatief dat de kwaliteit van het besluitvormingsproces kan borgen. Het antwoord kan worden gevonden in de BOBOC. BOBOC is afgeleid van de in de luchtvaart gebruikte DODAR besluitvormingsprocedure. BOBOC staat voor:
- Beeldvorming (het verzamelen van informatie en het bouwen van een gemeenschappelijk beeld);
- Opties (het genereren van mogelijkheden);
- Besluit (het maken van een keuze op basis van een afweging van de opties door vergelijking van risico’s, voor- en nadelen);
- Opdrachten (het geven, communiceren, van de besluiten en opdrachten);
- Controle (het controleren van de uitvoering, het effect daarvan en het monitoren of het beeld van de situatie niet is veranderd; de input van een nieuwe BOBOC-ronde).
Door gebruik te maken van BOBOC worden de door TNO beschreven oorzaken van onduidelijkheden van de Oordeelsvorming opgelost. Eigen observaties van de Human Factors Adviesgroep tijdens trainingen en resultaten van incidentonderzoeken bevestigen dit. Door de fasen van het besluitvormingsproces iets anders in te richten en uit te breiden wordt het proces voor de gebruiker duidelijker en uniformer. De neiging om van de Beeldvorming direct door te springen naar de Besluitvorming en intuïtieve en impliciete oordeelsvorming, wordt in hoge mate onderdrukt. Dit gebeurt door de fase van de Opties expliciet en oordeelsvrij te hanteren. Daarbij geldt dat één optie onvoldoende is; Opties wordt nadrukkelijk als meervoud weergegeven. Dit laatste voorkomt tunnelvisie. Waar de BOB is in de praktijk niet cyclisch is, wordt bij de BOBOC door het expliciteren van de laatste fase Controle het cyclische karakter geborgd.
BOBOC is een duidelijke evolutie van (p)BOB. Door de herkenbaarheid zal een transitie naar BOBOC daarom eenvoudig zijn en daarmee makkelijker te trainen zijn.
Tot slot
Welk besluitvormingsmodel u en uw organisatie ook hanteert of kiest, wees bewust van het feit dat elke fase wordt beïnvloed door Human performance and limitations, immers ook besluitvorming is en blijft mensenwerk. Beïnvloeding van de beeldvorming zoals door stress, confirmation-bias, ongeloof, uitputting, angst etc. kan een grote impact hebben op één of meerdere fasen, dus op de kwaliteit van het uiteindelijke besluit en het effect en de veiligheid van de ingezette acties. Het is belangrijk dat functionarissen zich bewust zijn van dit feit en begrijpen dat het goed gebruik van een besluitvormingsmodel als BOBOC dit voor een groot deel kan ondervangen.
Onafhankelijk van het gekozen besluitvormingsmodel, (p)BOB, BOBOC, FABCM of anderszins, bieden de CRM-trainingen van de Human Factors Adviesgroep (crisis)organisaties en operationele hulpdiensten de mogelijkheid om hun besluitvormingsmodellen te trainen in een uitdagende en niet alle daagse omgeving.
Voldoet de ‘BOB’ eigenlijk wel in de praktijk?
Uit evaluaties en feedback uit de praktijk van veel (multidisciplinaire-) crisisteams, blijkt dat de veel gebruikte beslissingstool (p)BOB in de uitvoering op essentiële punten tekort schiet.
TNO schrijft in haar rapport ‘Een dynamisch oordeelsvormingsproces; een beschrijvend onderzoek naar situationele oordeelsvorming in het crisismanagementdomein’, het volgende: “Uit de praktijk is gebleken dat er behoefte is aan een effectief, efficiënt en expliciet besluitvormingsproces. Het onderdeel oordeelsvorming hierin lijkt de meeste onduidelijkheid te verschaffen.”
De Human Factors Adviesgroep herkent dit uit haar eigen observaties en evaluaties, en ook uit de terugkoppelingen van de deelnemers aan haar CRM trainingen. Daarnaast constateert de Human Factors Adviesgroep dat in de praktijk de BOB vaak niet cyclisch wordt toegepast. Het gevolg is dat de effecten van het besluit niet bewust worden geëvalueerd. Een eventueel noodzakelijke bijstelling van het besluit blijft vervolgens uit. De kans bestaat dat de ingezette actie dan niet meer past op de te managen situatie.
BOB staat voor Beeldvorming, Oordeelsvorming en Besluitvorming. In theorie voorziet BOB de gebruiker van een tool die de kwaliteit van het besluitvormingsproces moet borgen. De BOB is bedoeld als hulp bij het nemen van besluiten, echter het blijkt in de praktijk dat dit hiermee niet altijd goed lukt. Met regelmaat loopt het proces, zoals hierboven beschreven, verkeerd op het onderdeel Oordeelsvorming.
De praktijk laat zien dat men na de fase van Beeldvorming vaak direct over gaat tot een oordeel in samenhang met dat beeld. De theorie achter de BOB beschrijft bij de fase van Oordeelsvorming echter iets anders: namelijk de gemeenschappelijke beoordeling van de knelpunten. Daarbij worden beslisalternatieven besproken en oplossingen bedacht vóórdat er in de daarop volgende fase een besluit over wordt genomen.
Als oorzaken worden door de TNO benoemd:
- onduidelijk proces (moeilijk te onderscheiden van beeldvorming of besluitvorming),
- overgeslagen (van beeldvorming gelijk naar besluitvorming),
- niet uniform (de term oordeelsvorming voor veel interpretaties),
- impliciet (oordeelsvorming gebeurt nu vaak intuïtief en impliciet),
- onduidelijkheid ervaringen (onduidelijkheid bestaat over hoe het proces eventueel verbeterd dient te worden),
- goed genoeg (het aantal oplossingen dat genereerd moet worden).
Besluiten in de luchtvaart
Piloten en bemanningen in de luchtvaart gebruiken, afhankelijk van de luchtvaartmaatschappij, standaard tools ter ondersteuning van de besluitvorming. Een aantal voorbeelden:
- FORDEC (Facts, Options, Risks and benefits, Decide, Excute en Check) o.a. door Lufthansa;
- DODAR (Diagnose, Options, Decide, Assign tasks en Review) o.a. door EasyJet en British Airways;
- GRADE (Gather, Review, Analyse, Decide en Evaluate) o.a. door de KLM.
Ondanks dat de modellen in fases onderling verschillend zijn, hebben ze één belangrijk principe gemeen: ze zijn allen cyclisch. De verschillende modellen worden reeds jaren met succes toegepast in de luchtvaart.
‘BOBOC’: hét alternatief voor crisismanagement Nederland!
Het succes van het optreden van een crisisteam is sterk afhankelijk van de kwaliteit van het besluitvormingsproces. Nu onderzoek en praktijk leren dat de BOB niet altijd goed uit de verf komt, komt de vraag naar voren of er een goed alternatief is voor de (p)BOB. Een alternatief dat de kwaliteit van het besluitvormingsproces kan borgen. Het antwoord kan worden gevonden in de BOBOC. BOBOC is afgeleid van de in de luchtvaart gebruikte DODAR besluitvormingsprocedure. BOBOC staat voor:
- Beeldvorming (het verzamelen van informatie en het bouwen van een gemeenschappelijk beeld);
- Opties (het genereren van mogelijkheden);
- Besluit (het maken van een keuze op basis van een afweging van de opties door vergelijking van risico’s, voor- en nadelen);
- Opdrachten (het geven, communiceren, van de besluiten en opdrachten);
- Controle (het controleren van de uitvoering, het effect daarvan en het monitoren of het beeld van de situatie niet is veranderd; de input van een nieuwe BOBOC-ronde).
Door gebruik te maken van BOBOC worden de door TNO beschreven oorzaken van onduidelijkheden van de Oordeelsvorming opgelost. Eigen observaties van de Human Factors Adviesgroep tijdens trainingen en resultaten van incidentonderzoeken bevestigen dit. Door de fasen van het besluitvormingsproces iets anders in te richten en uit te breiden wordt het proces voor de gebruiker duidelijker en uniformer. De neiging om van de Beeldvorming direct door te springen naar de Besluitvorming en intuïtieve en impliciete oordeelsvorming, wordt in hoge mate onderdrukt. Dit gebeurt door de fase van de Opties expliciet en oordeelsvrij te hanteren. Daarbij geldt dat één optie onvoldoende is; Opties wordt nadrukkelijk als meervoud weergegeven. Dit laatste voorkomt tunnelvisie. Waar de BOB is in de praktijk niet cyclisch is, wordt bij de BOBOC door het expliciteren van de laatste fase Controle het cyclische karakter geborgd.
BOBOC is een duidelijke evolutie van (p)BOB. Door de herkenbaarheid zal een transitie naar BOBOC daarom eenvoudig zijn en daarmee makkelijker te trainen zijn.
Tot slot
Welk besluitvormingsmodel u en uw organisatie ook hanteert of kiest, wees bewust van het feit dat elke fase wordt beïnvloed door Human performance and limitations, immers ook besluitvorming is en blijft mensenwerk. Beïnvloeding van de beeldvorming zoals door stress, confirmation-bias, ongeloof, uitputting, angst etc. kan een grote impact hebben op één of meerdere fasen, dus op de kwaliteit van het uiteindelijke besluit en het effect en de veiligheid van de ingezette acties. Het is belangrijk dat functionarissen zich bewust zijn van dit feit en begrijpen dat het goed gebruik van een besluitvormingsmodel als BOBOC dit voor een groot deel kan ondervangen.
Onafhankelijk van het gekozen besluitvormingsmodel, (p)BOB, BOBOC, FABCM of anderszins, bieden de CRM-trainingen van de Human Factors Adviesgroep (crisis)organisaties en operationele hulpdiensten de mogelijkheid om hun besluitvormingsmodellen te trainen in een uitdagende en niet alle daagse omgeving.