Human Factors Actueel
nr. 30; Oktober 2016

‘Veiligheid door Vertrouwen en Verantwoordelijkheid: mensenwerk’

‘Veiligheid door Vertrouwen en Verantwoordelijkheid: mensenwerk’ is al jaren de filosofie van de Human Factors Adviesgroep. Traditioneel vinden wij de uitvoering van onze werkzaamheden in sectoren zoals de luchtvaart, de procesindustrie etc., maar soms ook op een plek waar je het niet één-twee-drie verwacht, de Golf van Mexico. Mario Schoonderwoerd van de Human Factors Adviesgroep en lid van het bergingsteam MT BURGOS bericht:

24 september 2016, explosie op de MT Burgos voor de kust van Veracruz, Mexico. Tank nummer 2 aan bakboordzijde gevuld met benzine is geëxplodeerd waarna een hevige brand volgt. De MT Burgos maakt 14 graden slagzij naar bakboord, tank nummer 2 bakboordzijde en “rudder room” worden volledig verwoest. De MT Burgos is een ‘disabled ship’ geworden. Het Amerikaanse salvage bedrijf T&T Salvage krijgt de opdracht om het schip en de lading te bergen. 3 weken later ligt het schip in de haven van Coatzacoalcos, Mexico, en is de lading benzine en diesel veilig gelost. Zie https://www.youtube.com/watch?v=R-xF9Os8v3Y

Drie weken lang is er een team on-board actief geweest dat bestond uit 20 man en 5 nationaliteiten. Er werd Engels, gebrekkig Engels en met de wel bekende handen-en-voeten taal gesproken. Het overgrote deel van de teamleden had elkaar nog nooit eerder gezien of gesproken. Vanuit de human factors benadering is de vraag interessant hoe zo’n ad-hoc samengesteld team, bestaande uit verschillende nationaliteiten in een high risc omgeving zoals eenbeschadigde tanker, succesvol heeft kunnen opereren?

De hele on-board operatie werd geleid door een door de wol geverfde Brit van 77 jaar! Deze Salvage Masterloopt al meer dan 30 jaar rond in deze wereld en heeft nog steeds plezier in zijn werk. Zijn enorme kennis en ervaring en de wijze waarop hij daarmee omgaat zorgt voor gezag. Hij geeft ruimte aan anderen zonder daarbij de regie of de controle te verliezen. Hij houdt ‘de mannen’ in positie zo te zeggen.

Een kreet die ik meerdere malen heb gehoord is “It’s your call”. Nu kan men dit op verschillende manieren interpreteren namelijk vanuit een ‘Blame‘- en ‘No-Blame’ culture waardoor er sprake is van het welbekende afschuifsysteem. Echter “It’s your call” was aan boord een uiting vanuit het Just culture perspectief. Een bevestiging van het vertrouwen in en de expertise van de ander, het vertrouwen dat de ander zijn vak verstaat en handelt in het belang van het team en de opdracht. Nu ligt het voor de hand om de vraag te stellen hoe het dan zit met die expert, kan hij/zij dan geen fouten maken of een foute inschatting maken? Ja natuurlijk, de expert is ook gewoon een mens met alle menselijke dingen dus ook fouten. De check-dubbel check gebeurde op een aantal manieren allereerst werden de plannen vooraf met het shore-team en de back-office doorgenomen, zeker als het ging om de veiligheid aan boord. Daarnaast had een aantal mensen aan boord een basiskennis vergelijkbaar met niveau 2-3 van Miller (zie website Hufa Factors Adviesgroep), met andere woorden er was een goede basis om kritische vragen te kunnen stellen aan de expert en dat werd gedaan en geaccepteerd. Improviseren hoort bij bergen, daardoor is kennis alleen niet voldoende maar ook ervaring. De ervaring zit niet alleen in de expert maar in het hele team en daar wordt gebruik van gemaakt.

Het team wordt afgestemd op het type klus dat moet worden gedaan. Dit betekent onder andere dat de samenstelling elke keer anders is of kan zijn. Een ieder aan boord heeft zijn eigen taak of ‘winkeltje’. Elkaar kennen is zeker belangrijk maar wellicht toch veel minder belangrijk dan menigeen denkt. Het feit dat men werkt vanuit een gemeenschappelijk besef van risico’s en vertrouwen, maar tevens kritisch naar elkaar is met een no-nonsense attitude vormt een cultuur waarbij men bijna naadloos op elkaar aan kan sluiten. Ben je klaar met je eigen werk dan ga je een ander helpen of dat nu in de keuken of op het dek is, iedereen helpt. Aan boord is er geen ruimte voor ego’s. Elkaar aanspreken en feedback wordt geaccepteerd, geen achterkamertjes politiek op het schip. Hoewel de omstandigheden aan boord lang niet altijd als plezant kunnen worden omschreven, was er altijd sprake van een soort ‘zwarte humor’: “douchen met bruin water!? Ach geen probleem, het kan erger de beestjes in het water zijn toch dood”. Als laatste viel op dat men plezier in het werk had. De eisen die aan een succesvol team moeten worden toegeschreven zijn: goed leiderschap, een duidelijk doel, een goede samenstelling, een goede opleiding/training, de juiste middelen en een goed teamspirit (motivatie). Geen grote ego’s, ‘doe maar normaal dan doe je gek genoeg’.

Ik heb ervaren dat het team heeft gewerkt op basis van vertrouwen en verantwoordelijkheid….

Bert Timmermans spreekt op World Class Maintenance 2016

De Human Factors Adviesgroep werd door World Class Maintanance (WCM) gevraagd om op 11 oktober 2016 een presentatie te geven over human factors en cultuur als aandachtspunt bij ‘slim onderhoud’. De presentatie voor ruim tweehonderd maintainance professionals was onderdeel van het WCM-Jaarcongres ‘Smart Moves for Smart Maintainance’. De toehoorders kwamen vanuit diverse sectoren maritiem, infra, energie, procesindustrie, luchtvaart, maakindustrie én de overheid.

WCM stimuleert ‘slim onderhoud’ voor de Nederlandse industrie door onderhoudskennis te ontwikkelen, te verspreiden en toe te passen. Zo streeft men bijvoorbeeld actief naar het 100% voorspelbaar maken van onderhoud in de procesindustrie. WCM is een stichting, opgericht in 2007 om de Nederlandse maintenance-sector een boost te geven met innovaties. Tijdens het jaarcongres stonden nieuwe ontwikkelingen centraal, belicht door mensen van buiten de ‘standaard’ industrieën waarin WCM actief is. Bert Timmermans sprak over de invloed van cultuur op veiligheid en kwaliteit. De basis: ervaringen in de luchtvaart in de afgelopen decennia. Het thema ‘menselijke fouten’ stond centraal in zijn betoog. Hieronder een korte samenvatting:

Iedereen maakt dagelijks fouten. Die komen voor in alle processen waar mensen bij betrokken zijn.

Vaak worden bij grote incidenten menselijke fouten aangeduid als de oorzaak. Dat is echter een versimpeling van wat er gebeurd kan zijn. Menselijke fouten zijn namelijk zelf het gevolg van factoren die op een gegeven moment op een ongelukkige wijze in elkaar grijpen.

In de Just Culture, zoals in de luchtvaart, is men geïnteresseerd in die factoren om er van te leren en verbeteringen aan te brengen die de kans op herhaling reduceren.

In de Just Culture wordt onderscheid gemaakt tussen fouten en ‘bewuste nalatigheid’. Van het een willen we leren, het andere is onacceptabel en wordt gesanctioneerd.

Fouten en straffen
In een Reactieve of Punitieve Cultuur daarentegen worden fouten en bewuste nalatigheid op één hoop geveegd. In beide gevallen wordt er gesanctioneerd, omdat fouten ook worden gezien als bewuste nalatigheid. Dat is echter pertinent onjuist omdat nooit bewust wordt besloten een fout te maken, zoals bij bewuste nalatigheid. In de Punitieve Cultuur wordt niets geleerd over de echte oorzaken van fouten. Het onderzoek bij incidenten beperkt zich tot de vraag wie het heeft gedaan. Door de ‘schuldige’ te sanctioneren wordt het probleem ‘opgelost’. Zodoende wordt er aan de echte factoren die een rol speelden niets gedaan. Daarom is een organisatie met een punitieve cultuur gevoeliger voor zware incidenten en ongevallen dan bij een Just Culture.

De mens als belangrijke factor
In de Just Culture is men zeer geïnteresseerd in de achtergronden van ogenschijnlijk insignificante gebeurtenissen. Daaronder vallen de meeste kleine, vaak onopvallende, fouten, die zelden leiden tot schade of letsel. Deze fouten geven inzicht in een baaierd van oorzakelijke factoren, die, als er niets mee gebeurt, op een gegeven moment in onderlinge samenhang kunnen leiden tot ernstiger incidenten. De Just Culture is gericht op het vermijden van zware incidenten en ongevallen door zich te richten op die kleine fouten. Onderzoek daarnaar in de luchtvaart laat zodoende zien dat de veiligheid van de vluchtuitvoering voor ruim 75% afhankelijk is van human factors en dan met name van het werken in de teamsetting.

CRM-trainingen en veiligheid
Goed opgeleide en getrainde professionals blijken niet automatisch samen te werken, ook niet als men de dood in de ogen kijkt, zoals bleek bij het zware vliegtuig ongeval op Tenerife. Samenwerking in teamverband is een voor de veiligheid essentiële competentie die moet worden getraind. Op basis van deze constatering ontwikkelde men het concept Crew Resource Management (CRM) training. Bij CRM-trainingen gaat het om belangrijke elementen als communicatie, samenwerking, leiderschap, professioneel werken met procedures, beeld- en besluitvorming. Met als belangrijk doel: voorkomen van fouten, of een beginnende fout in de kiem smoren dan wel de schadelijke gevolgen van een opgetreden fout zoveel mogelijk beperken.

Momenteel zijn CRM-trainingen een verplicht onderdeel van het opleiding- en trainingen pakket in de luchtvaart. Deze aanpak bleek succesvol en heeft er aan bijgedragen, dat deze sector is uitgegroeid tot een van de veiligste vormen van vervoer.

CRM-trainingen in andere sectoren
Geïnspireerd door dit succes zijn ook andere sectoren met CRM-trainingen begonnen. Zoals de gezondheidszorg. Probleem daar is dat veel zorginstellingen nog geen Just Culture kennen. Dat benadeelt de effecten van de CRM-trainingen, waardoor regelmatig te horen is dat ze niet effectief zouden zijn. Deze ervaring leert dat losse introductie van CRM-trainingen weinig zin heeft. De ontwikkeling van de Just Culture in deze sector is dan ook een belangrijk, maar zeker niet eenvoudig aandachtspunt.

Brandweer, politie ( met name de Staven Grootschalig Bijzonder Optreden), meldkamers en diverse crisisorganisaties maken ook stapjes in de richting van CRM-trainingen en de ontwikkeling van de Just Culture.

Unieke CRM-training: Leren van de luchtvaart
De Human Factors Adviesgroep levert hier een aandeel in door CRM-trainingen met gebruik van vliegsimulatoren, al of niet aangestuurd door collega’s die buiten de simulator optreden als ‘luchtverkeersleider’. Dit stimuleert samenwerking binnen en tussen teams.

Het voordeel van vliegsimulatoren is dat uitsluitend CRM-vaardigheden worden getraind even los van de ballast van de eigen werkomgeving. De deelnemers vergeten nooit meer wat ze hebben geleerd.
Naast deze CRM-training dient zorg gedragen te worden voor een cultuurverandering in de organisatie richting de Just Culture.

Slim onderhoud vraagt om human factors
Naast de dominantie van techniek zal ook in de wereld van het ‘slim onderhoud’ blijken dat de mens de belangrijkste en meest kwetsbare factor is. Ontwikkeling van de Just Culture en optimale samenwerking door middel van CRM kan er zeker aan bijdragen dat het onderhoud ‘nog slimmer wordt’.

Voor u gelezen: Het checklist Manifest door Atul Gawande

Wat is het toch met die checklists? En waarom steeds weer de luchtvaart als voorbeeld? Een operatiekamer is geen cockpit, op de intensive care werken geen piloten. Het morren over CRM (Crew Resource Management) en Leren van de Luchtvaart neemt toe en zoals we al in Hufa Factors Actueel nummer 29 bespraken is dat helaas zowel begrijpelijk als onnodig.

In de praktijk zien we meer en meer ‘afvink’ checklists, administratieve A3tjes en helaas zelfs checklists op iPads die het werk onmogelijk proberen te maken als iemand geen pincode invoert. Goed bedoeld, maar volstrekt ineffectief.

Checklists en procedures zijn namelijk wel degelijk krachtige instrumenten om de zorg (en vele andere sectoren) te verbeteren. Waar gaat dit dan mis? Atul is chirurg en doceert aan de Harvard Medical School. Ook geeft hij leiding aan het Safe Surgery Saves Lives project van het WHO. Daarnaast is hij ook een geweldige, down-to-earth schrijver. In dit leuke en goed leesbare boek neemt Atul ons mee op zijn eigen reis om te komen van ‘verkeerde’ checklists (zoals we ze helaas nog veel tegen komen) naar een effectief, bruikbaar instrument. En het onderzoek naar de (enorme) effectiviteit van zijn werk is openlijk beschikbaar.

Hij bespreekt eerst de totstandkoming van de checklist in de luchtvaart: de professionals, de ‘helden’ die testpiloten in de jaren 50 waren begonnen toe te geven dat ze fouten maakten. Dat ze hulp nodig hadden om de meest basale fouten te voorkomen. Want ervaring en kennis waren daarvoor niet genoeg.

Op effectieve wijze weerlegt hij het argument dat de medische wereld te complex en te veranderlijk is om checklists tot nut te laten zijn. Hij vergelijkt processen als een recept bakken (simpel), een raket lanceren (een complexe aaneenschakeling van simpele handelingen) tot het opvoeden van een kind (complex en veranderlijk). Het lichaam, de patiënt, reageert altijd op zijn eigen manier. Door naar de bouwsector te kijken geeft hij aan hoe een procedure structuur kan geven aan een proces om een zeer complex geheel foutloos neer te kunnen zetten. Via deze procedure kan zelfs de ‘laagste’ bouwvakker problemen of observaties inbrengen die door de hoogste leiding via de procedure moeten worden behandeld. De bouw haalt via deze procedures een veiligheidsniveau waarin slechts in 0,00002% van de bouwprojecten voorkombare fouten worden gemaakt.

Hier valt op dat ook Atul het onderscheid tussen checklist en procedure niet maakt. Zowel voor de bouw, als ook voor zijn voorbeelden uit de luchtvaart haalt hij deze door elkaar. Wat hij in de bouw beschrijft als effectieve checklist is in feite een zeer goed uitgewerkte procedure. Dat haalt de waarde niet onderuit: de procedure in de bouw is zo gebouwd dat deze het veranderlijke, organische werk van het bouwen vrijwel foutloos maakt in alle omstandigheden die van tevoren nooit helemaal bekend zijn. Vervolgens kijkt hij naar onderzoek in de medische wereld. Hij ziet voorbeelden van checklists met wel 30 items. Vaak werken deze in de praktijk dan ook niet. Briefing blijkt wel een gemene deler in deze checklists, en niet zonder reden. Briefing is de fundering van goed teamwerk en, zo blijkt uit onderzoek, 64% van de specialisten vond bij vertrek uit de OK dat er sprake was van goed teamwork. Echter vond maar 28% van de verpleegkundigen dat ook. Stof tot nadenken! Het team vormt blijkbaar niet het vangnet wat er vaak van wordt verwacht.

Atul is hierna begonnen zelf een checklist te ontwikkelen. Hoewel hij ook hier de checklists (doen-en-checken) door elkaar haalt met (nood)procedures (lezen-en-doen) bespreekt hij precies de moeilijke punten: het kiezen van de punten, het testen, het wegen, de prioriteiten, allemaal om de checklist beknopt te houden. De noodzaak van stop-momenten, besluiten wie het uitvoeren van de checklist bewaakt, het zijn allemaal ingewikkelde punten die niet in twee besprekingen kunnen worden gemaakt. En pas na veel simulatie en testen in gebruik kunnen worden genomen.

Zeer sterk is het stuk waarin Atul in gaat op de resultaten bij zijn uitgebreid onderzoek (complicaties -36%, sterven -47%, infecties -50%). En daarna ook op de vraag waarom het dan toch zo ontzettend moeilijk is om professionals over te halen checklists te gebruiken. Zelfs echt goede checklists (en deze zijn tegenwoordig nog erg zeldzaam) trekken maar moeilijk enthousiaste gebruikers. Ze geven het gevoel dat de autoriteit wordt ontnomen, Atul werpt hier tegen dat het tijd wordt dat discipline net zo belangrijk wordt als autoriteit.

Als afsluiter gaat hij in op de kern van Human Factors: het durven toegeven van fouten. Het onderzoeken van de oorzaak en waarom in de luchtvaart binnen een paar maanden alle piloten wereldwijd een nieuwe procedure volgen terwijl adoptie in de medische wereld vaak na 20 jaar nog steeds op slechts 50% staat. Cultuur is hier het pijnpunt, en hij benadrukt dat het van bovenaf opleggen van (vaak ongeteste en onwerkbare) checklists niet de manier is. De cultuur moet eerst anders, voor een checklist verbetering kan brengen. Dit onderschrijven wij van de Human Factors Adviesgroep ten zeerste!

Een Ted video van een interessante lezing (15 minuten) van Atul Gawande aan Ted vindt u hier. Ook zijn op Youtube de instructiefilmpjes van zijn checklist te vinden, hier het ‘hoe wel te gebruiken’ en ook ‘hoe niet te gebruiken’, aangepast aan de specifieke procedures van de NHS in Engeland. Internationale varianten zijn ook te vinden.

Het Checklist Manifest
Atul Gawande
ISBN 978 90 5712 323 8