Human Factors Actueel
nr. 6, oktober 2012

Intensive Care VUmc ‘niet veilig’?

De zaak kwam aan het rollen toen een longpatiënt in maart overleed. Het betrof iemand met COPD, die in maart werd geopereerd vanwege een kanker. Deze patiënt raakte kort na de operatie kortademig en kreeg moeite met het ophoesten van slijm. Een röntgenfoto liet een samenklappen van een belangrijk deel van de long zien. De artsen verschilden onderling van mening over de behandelopties: de longarts en de longchirurg adviseerden een bronchoscopie, de intensivist besloot tot een bepaald type specialistische beademing. De situatie van de patiënt verslechterde, hij werd beademd en overleed binnen 48 uur. Dit sterfgeval werd niet binnen 72 uur aan de inspectie gemeld. Wel werd besloten tot een intern onderzoek. Het hoofd van de afdeling longchirurgie de heer Paul stapte naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg toen hij signaleerde dat er niets gebeurde. Dit had consequenties, de heer Paul werd geschorst als hoofd van zijn afdeling en kon zijn taak als chirurg niet meer uitvoeren, waardoor een aantal geplande operaties moest worden afgezegd. Volgens het VUmc heeft de schorsing niet met dit incident te maken maar met de communicatie tussen de betreffende longchirurg en de intensivisten, die al ernstig was verstoord.

Het sterfgeval bracht forse interne problemen aan het licht die gevolgen zouden kunnen hebben voor de patiëntveiligheid. Wanneer een patiënt na een operatie op de intensive care (IC) wordt opgenomen, neemt het hoofd van die afdeling de leiding over.

Het sterfgeval dat door de heer Paul aan de inspectie werd gemeld is op verzoek van het VUmc onderzocht door een externe, onafhankelijke commissie. Deze commissie, met een aantal hoogleraren uit andere universitair medische centra, concludeerde dat er “in strikte zin” geen sprake was van een calamiteit die bij de IGZ gemeld had moeten worden.

Eind november verscheen het niet openbaar gemaakte rapport van de inspectie. De IGZ heeft zowel de werkwijze van melden van de calamiteit onderzocht, als het hoofdbehandelaarschap op de intensive care (IC). De inspectie onderzocht onder meer of het door de heer Paul gemelde sterfgeval meldingsplichtig was. Volgens de inspectie heeft hij deze de calamiteit ‘terecht’ bij de inspectie gemeld. De IGZ zegt in haar rapport: ‘Melden door een individuele zorgverlener is niet onwettig. Maatregelen ten opzichte van de melder, die overigens bekend staat om zijn toewijding en professionaliteit, lagen niet in de rede. Hierdoor is het melden van eventuele misstanden en calamiteiten (…) onveilig geworden. Dit is zeer te betreuren.’

De IC van het VUmc werkt volgens ‘closed format’ waarbij de intensivist hoofdbehandelaar is, onder gebruikmaking van de expertise en adviezen van de bij de IC-patiënten betrokken medisch specialisten. De communicatie tussen de intensivist en de behandelende specialisten liep volgens sommige behandelaars niet goed; melding werd gemaakt van een ‘angstcultuur’ waar ‘tegenspraak niet zou worden geduld en de adviezen van longartsen, longchirurgen en hartchirurgen in de wind zouden worden geslagen.’ Het rapport meldt dat er sprake is van een ‘buitengewoon zorgelijke situatie’ die de veiligheid van patiënten bedreigt. De raad van bestuur dient volgens de Inspectie de ‘werkelijke en de ervaren communicatiestoornissen tussen de professionals op te lossen en ervoor te zorgen dat de samenwerking tussen medisch specialisten en intensivisten zo te organiseren dat beider deskundigheid in acht wordt genomen’. Daarbij moet de inspectie blijvend op de hoogte worden gesteld van de vorderingen.

Volgens het VUmc is er geen sprake van een onveilige situatie en betreft het “alleen communicatieproblemen”. “Er zijn samenwerkingsproblemen tussen een enkele longchirurg, longarts en cardiochirurg met de intensive care. Maar er is geen sprake van een onveilige situatie.”

Binnen het VUmc is naar aanleiding van het inspectierapport thans sprake van een verbetertraject, dat moet leiden tot snelle resultaten. Het is gebaseerd op de aanbevelingen van de IGZ.

Daarbij gaat het om:

• Het verbeteren van de communicatie en de samenwerking tussen specialisten en de IC
• Betere afspraken 7X24 over de rolverdeling tussen hoofdbehandelaar en medebehandelaars

Hoewel het spijtig is dat het rapport van de IGZ vertrouwelijk is, komt er mede doordat de heer Paul nog steeds is geschorst steeds meer informatie in de publiciteit. Voor zover we de berichtgeving mogen geloven spelen tal van human factors rond een, twee of mogelijk meer overlijdensgevallen, die als calamiteit bestempeld worden.

• Zo is geen sprake van een hecht functionerend team rondom de IC-patiënt, dat bestaat uit de hoofdbehandelaar en de behandelend specialisten,
• Er is geen sprake van de vorming binnen dit team van een eenduidig beeld van de situatie en een gemeenschappelijke weging van de mogelijke opties,
• Het leiderschap van de hoofdbehandelaar staat ter discussie,
• De communicatie is verstoord,
• Melding van misstanden en calamiteiten lijkt onveilig, zodat geen sprake is van een open veiligheidscultuur.

De Human Factors Adviesgroep helpt de gezondheidszorg bij de ontwikkeling van een no-blame veiligheidscultuur. Uit onderzoek in de VS blijkt dat een transparante cultuur niet hoeft te lijden tot hogere kosten, maar juist juridische kosten kan drukken en patiënttevredenheid kan verhogen. Team Resource Management trainingen voorkomen dat situaties, zoals rond de IC van het VUmc, kunnen ontstaan. Tijdens deze trainingen wordt aandacht besteed aan alle elementen die bij de problemen zoals we die nu kennen bij het VUmc een rol speelden. De luchtvaart heeft geleerd dat hiermee sprake is van een veiliger optreden. En daar heeft de patiënt recht op.

Onderzoek ‘Facebookfeest’

De commissie-Cohen gaat onderzoeken hoe en waarom het ‘Facebookfeest’ zo uit de hand is gelopen. Op maandag 1 oktober spraken de commissieleden niet alleen met burgemeester Rob Bats, politie en justitie, maar ook met alle fractievoorzitters van de partijen in de gemeenteraad. Het onderzoek gaat volgens Cohen “zeker een half jaar in beslag nemen.” In het eindrapport hoopt de commissie aanbevelingen te geven wat gemeenten en politie moeten doen als zich weer een situatie voordoet als op 21 september.

De Human Factors Adviesgroep gaat, op basis van de beschikbare openbare informatie, de komende maanden onderzoeken welke Human Factors een rol hebben gespeeld. Op basis van dat onderzoek zullen wij een rapportage maken met adviezen voor bestuurders en hulpdiensten.

Najaarsplanning workshop Leren van de Luchtvaart; ABAN gecertificeerd

In het najaar worden de volgende workshops gehouden: donderdag 8 november en dinsdag 4 december.

In de luchtvaart is al veel gedaan om de vliegveiligheid te verbeteren. Daarbij blijken human factors een rol te spelen in ca. 70% van de incidenten en ongevallen. In de workshop maken we gebruik van de ervaringen in de luchtvaart.

In een flightsimulator worden de deelnemers geconfronteerd met human factors en de manier waarop die het handelen beïnvloeden. Daarmee kunnen de “simulatorervaringen” worden vertaald naar de dagelijkse werksituatie van iedere deelnemer.

We gaan in op het thema “no-blame cultuur”. Leren van fouten en foutpreventie binnen een goede veiligheidscultuur. En we zoomen in op het functioneren van de individuele hulp- of zorgverlener onder bezwarende omstandigheden. Inzicht wordt gegeven in de manier waarop mensen beslissingen nemen en welke belemmerende factoren daar invloed op hebben. We sluiten af met de vraag: “en wat doe je morgen met deze ervaringen?’

Wat zeggen deelnemers aan eerdere workshops?

• Heldere presentaties, die vervolgens op zeer boeiende wijze in de praktijk gebracht worden in de vliegsimulator. Je voelt, hoort en proeft hoe de vliegwereld zich het veiligheidsdenken eigen heeft gemaakt.
• Heldere workshop; veel geleerd. Alhoewel ik er veel over gelezen en gesproken had is deze workshop zéér verdiepend geweest.
• Praktische invulling van de theorie is erg waardevol; je ziet direct hoe awareness en DODAR in de praktijk werken.
• Leerzaam gedeelte over zinloosheid van ‘straffen’ bij fouten.
• Diversiviteit van de dag is prettig; theorie, interactie en simulator.
• Leerzame discussie/ervaringen vanuit diverse sectoren; heel verschillende ervaringen.
• Nodigt uit tot vervolg in de eigen werksituatie.

De workshop “leren van de luchtvaart” nuttig, spannend en speels. Een leuke dag met een goed rendement!

Wilt u meer informatie of zich inschrijven? Via info@hufa.nl kunt u een programma aanvragen.

Het maximum per workshop is 16 deelnemers, dus schrijf u snel in.

De workshop is door ABAN-GAIA als nascholingsworkshop o.a. geaccrediteerd voor huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, artsen voor verstandelijk gehandicapten, medisch specialisten en sociaal geneeskundigen.