Human Factors Actueel
Nr 21; 21 mei 2014

Kennismaking met human factors:
Vaste prijsaanbod secundaire analyse van uw incidentrapport.

De meeste incidentonderzoeken richten zich vooral op de processen die speelden tijdens een incident en minder op het hoe en waarom van menselijk handelen. De aandacht wordt dus gericht op de technische kant. Verkeerd verlopen processen of het niet volgen van protocollen of procedures lijken in deze opzet de basisoorzaak te zijn van fouten die bij evaluaties naar voren komen. Onderzoek in de luchtvaart laat echter zien dat de meeste leerpunten uit evaluaties hun oorsprong vinden in het menselijke gedrag.

Zowel in de cockpit als bij de hulpverleningsinzet is de mens de belangrijkste en tevens meest kwetsbare factor. Op human factors gerichte evaluaties én preventieve maatregelen leveren daarom het hoogste rendement.

Bent u benieuwd naar de menselijke factor achter de bevindingen in één van uw incidentrapporten of oefenevaluaties? Vraag dan een secundaire analyse bij ons aan. Die leveren wij u tegen de vaste prijs van € 850 (excl. btw).

Belangstelling? Neem contact op met de Human Factors Adviesgroep.
Voor meer informatie zie Onderzoek en Evaluatie op onze site.

Medische schadelast stijgt fors

MediRisk, één van de grootste Nederlandse verzekeraars van medische aansprakelijkheid, heeft de schadelast in zes jaar tijd met 50 procent zien stijgen: van 11,7 miljoen euro in 2007 naar 17,6 miljoen euro in 2013. Medirisk doet daarom actief aan preventie om de schadelast zoveel mogelijk te kunnen beheersen, gesteund door ervaringen uit de VS. Onderzoek daar toonde aan dat open en transparant omgaan met fouten volgens het ‘disclose, apologize and compensate’ principe leidt tot hogere patiëntveiligheid en minder claims. De Human Factors Adviesgroep ziet de ontwikkeling van het ‘disclose, apologize and compensate’ als een effectieve en efficiënte stap in het verder verhogen van patiëntveiligheid. Zie voor meer informatie ons nieuwsartikel over dit onderwerp.

Meldkamer Brandweer Noord-Nederland kiest voor VIM

“Alle centralisten en leiding meldkamer hebben de workshop ‘leren van de luchtvaart’ gevolgd. De workshop heeft ons op een indringende en overtuigende manier duidelijk gemaakt dat we moeten veranderen” aldus Marco Janssen, kolomchef Brandweer van de meldkamer.

“Iedereen maakt fouten of bijna fouten, grote en kleine. We zijn geneigd deze fouten weg te moffelen, echter daarmee komen we niet vooruit. Door te accepteren dat iedereen fouten maakt en dat je van fouten kunt leren, kan de kwaliteit van de hulpverlening substantieel verbeteren. Dit vereist van ons wel een open-organisatie en een No-Blame cultuur. Samen met Bert Timmermans en Mario Schoonderwoerd van de Human Factors Adviesgroep gaan we een Veilig Incident Melden (VIM) systeem opzetten. Dat is een belangrijke stap op weg naar verbetering van de veiligheid van het brandweeroptreden. Het VIM zal op termijn het huidige Verzoek Om Toelichting (VOT) gaan vervangen.

Dit systeem is een paar jaar geleden in het leven geroepen omdat er vele vragen vanuit het brandweerveld waren ten aanzien van meldingen, alarmeringen en communicatie. Het systeem is een éénrichtingssysteem: „U vraagt, wij draaien”. Uiteraard zit de wereld anders in elkaar. Veld en meldkamer zijn één team, die er in gezamenlijkheid voor moet zorgen dat de burger zo goed mogelijk wordt geholpen. Dit houdt in dat je met elkaar, in alle openheid, moet onderzoeken hoe het beter kan. Het project van VOT naar VIM gaat voorzien in deze kwaliteitsverbetering. De planning is dat het instrument voor deze zomer al gereed is en dat er na de zomer wordt getest en daar waar nodig wordt bijgestuurd. Op 1 januari 2015 moet het Veilig Incident Melden operationeel zijn.”

TRM training voor het Hoogheemraadschap van Rijnland

In de crisisorganisatie van het Hoogheemraadschap van Rijnland is o.a. een Waterschaps Operationeel Team (WOT) actief. Het goed kunnen functioneren van het WOT is sterk afhankelijk van het vertrouwen en de samenwerking tussen alle leden van het team. Vertrouwen en samenwerking zijn onderdelen van Team Resource Management (TRM). TRM in de luchtvaart heeft een voorgeschiedenis die gaat over vliegveiligheid. De wens om van de luchtvaart een veilige vorm van vervoer te maken is na vele jaren van vallen en opstaan vervuld, hiervan kunnen wij leren. De deels interactieve training is gericht op het verder versterken van het vertrouwen en de samenwerking door een introductie op het gebied van ‘Veiligheidsmanagement en veiligheidscultuur’ in combinatie met een uitleg over Non-Technical Skills, zoals dat in de luchtvaart wordt toegepast. Daarnaast is het de verwachting dat de training ook een toegevoegde waarde kan hebben in de dagdagelijkse werkomgeving. Immers daar waar men elkaar frequent tegenkomt wordt de basis van vertrouwen en samenwerking neergelegd.

Teambuildingsdag voor nieuwe colleges

Effectieve samenwerking gericht op een gemeenschappelijk doel is niet vanzelfsprekend en komt ook niet ‘automatisch’ tot stand. De Human Factors adviesgroep biedt daarom nieuwe colleges, en ook directies en managementteams, de mogelijkheid om een stevig samenwerkingsfundament onder de teams te leggen door het aanbieden van een aantal teambuildingsprogramma’s, waarbij we gebruik maken van de lessen uit de luchtvaart. Naast een deel interactieve theorie wordt er gebruik gemaakt van een vluchtsimulator om o.a. ervaring op te doen in situational awareness, communicatie, leiderschap en besluitvorming. Voor meer en uitgebreide informatie, kijk op onze site.

Human Factors Adviesgroep
Bert Timmermans, Erik Timmermans, Hans Brinkhuis en Mario Schoonderwoerd