Human Factors Actueel
nr. 4, mei 2012
Nieuwe SDU-uitgave stelt de mens in de hulpverlening weer centraal
De uitgave, geschreven door Bert Timmermans is een handreiking voor de hulpverleningssector, getiteld: ‘Human factors in de hulpverlening, ramp- en crisisbestrijding’.
De rode draad: mensen maken fouten. Fouten waardoor hulpverleners in hachelijke situaties terecht kunnen komen en hun inzet onbedoeld extra schade kan veroorzaken.
Het boek benut jarenlange ervaringen in de luchtvaart. In deze sector doet men systematisch onderzoek naar factoren die leiden tot menselijke fouten (human factors). Daaruit blijkt dat bij 74% van de luchtvaartongevallen menselijke fouten oorzaak zijn. Voor deze sector een belangrijke reden om veel te investeren in de aanpak van human factors. Het aandeel daar van bij het ontstaan van fouten en ongevallen in de hulpverlening is onbekend.
Human factors zijn factoren die een positieve of negatieve invloed kunnen hebben op het menselijk functioneren, zoals lichamelijke, psychische en sociale factoren. Organisatie, leiderschap,
teamwerk, en besluitvorming behoren daar eveneens toe. Het boek neemt de lezer mee langs deze human factors aan de hand van sprekende voorbeelden van ernstige ongevalssituaties in zowel de luchtvaart als de hulpverlening. Aan de orde komen de vliegramp op Tenerife, de crash met het vliegtuig van Turkish Airlines (de Poldercrash), de bestrijding van de brand in de Koningkerk in Haarlem, een kamerverhuurbedrijf in
Harderwijk, de scheepswerf bij de Punt en bij Chemie-Pack. De informatie is afkomstig uit rapporten van de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid, het Crisislab en de Onderzoeksraad voor Veiligheid. De gegevens uit deze rapporten werden geanalyseerd op de rol van human factors.
In het boek wordt de lezer met de neus op de feiten gedrukt. Het aantal fouten, ongevallen en sterfte in de hulpverlening kan omlaag als we bereid zijn om grondig te investeren in human factors, de luchtvaart ging de hulpverlening hier in voor. Mario Schoonderwoerd, lid van de kernredactie, schrijft in zijn voorwoord dat “we het aan onszelf verplicht zijn om hier iets mee te doen”.
Dit boek moet worden beschouwd als handreiking en een ondersteuning bij de verdere ontwikkeling van de hulpverlening, ramp- en crisisbestrijding. Met erkenning van de hulpverlener, als mens en functionaris: de belangrijkste maar ook meest kwetsbare factor.
Bert Timmermans, Human Factors in de hulpverlening, ramp- en crisisbestrijding, Lessons learned uit de luchtvaart, Sdu Uitgevers, Den Haag, mei 2012. ISBN 9789012576581
Hoe leren centralisten van de meldkamer Amsterdam van de luchtvaart?
Centralisten van de Meldkamer Ambulancezorg Amsterdam Amstelland leren van de luchtvaart. Ze doen dat tijdens de op maat van Ambulance Amsterdam gesneden workshop ‘Leren van de luchtvaart’. In een Boeing simulator ervaren ze aan den lijve hoe de luchtvaart omgaat met thema’s als veiligheid, omgang met fouten, standaard procedures, communicatie, besluitvorming, samenwerking en teamwork. Ze maken kennis met human factors, het belangrijkste onderdeel van het veiligheidsmanagement bij de diverse luchtvaartmaatschappijen. Ze leren de rol van human factors bij het ontstaan van (fatale) fouten. Tijdens de workshop wordt een korte introductie over veiligheidsmanagement in de luchtvaart gegeven. Daarbij gaat het er om dat heel open wordt omgegaan met fouten en missers om op deze manier te kunnen leren.
Alles wat piloten doen wordt opgeslagen en geanalyseerd voor feedback. Die mogelijkheid bestaat ook in de Meldkamer Ambulancezorg (MKA), bijvoorbeeld in het digitaal uitvraagsysteem en de gespreksregistratie. De daarmee verzamelde data kunnen worden gebruikt om feedback te geven op de betreffende centralist, voor de prestaties van de MKA in het algemeen en objectief onderzoek naar eventuele fouten en missers. Tijdens de workshop wordt vanuit de optiek van de luchtvaart gekeken naar het nut van
uitvraagsystemen. Het belang daarvan wordt treffend geïllustreerd tijdens de simulatorsessies. Daar krijgen de centralisten heel praktisch inzicht in de sterke en zwakke punten van de mens, en de manier waarop het gebruik van checklists de zwaktes ondervangt, de kans op fouten verlaagt en de veiligheid van handelen verhoogt. Ze ervaren waarom piloten hun procedures en checklists als zeer belangrijk onderdeel van hun werk en professionaliteit zien.
Communicatie vormt een kritische succesfactor bij het werk van meldkamercentralisten. Het is een vak apart, dat ze volledig moeten beheersen, net als piloten en luchtverkeersleiders. Voor de communicatie tussen de meldkamer en de ambulance geldt dat de onderlinge rolverhoudingen vergelijkbaar zijn met piloten en luchtverkeersleiders. In de gesimuleerde cockpit van de Boeing 737 zullen de centralisten werken met de ‘aansturing’ door de verkeersleiding. De ervaringen daarmee vormen de basis om met elkaar in gesprek te gaan over de wijze waarop zij dirigeren en de rijdienst zich laat dirigeren.
Aan het einde van de workshop wordt bekeken hoe de ervaringen kunnen worden vertaald naar de dagelijkse situatie op de MKA. Welke lessen kan iedereen zelf meenemen en toepassen en wat wordt verwacht van de leiding? De gezamenlijke verantwoordelijkheid hiervoor is de eerste stap naar een organisatie die leert van zijn eigen werknemers en hun kennis.
De workshop kan uiteraard ook voor collega-meldkamers, zowel van ambulance, brandweer of politie worden georganiseerd.
Najaarsplanning workshop Leren van de Luchtvaart
De workshop is door ABAN-GAIA als nascholingsworkshop o.a. geaccrediteerd voor huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, artsen voor verstandelijk gehandicapten, medisch specialisten en sociaal geneeskundigen.
In het najaar worden de volgende workshops gehouden:
donderdag 13 september, dinsdag 9 oktober, donderdag 8 november en dinsdag 4 december.
In de luchtvaart is al veel gedaan om de vliegveiligheid te verbeteren. Daarbij blijken human factors een rol te spelen in ca. 70% van de incidenten en ongevallen. In de workshop maken we gebruik van de ervaringen in de luchtvaart.
In een flightsimulator worden de deelnemers geconfronteerd met human factors en de manier waarop die het handelen beïnvloeden. Daarmee kunnen de “simulatorervaringen” worden vertaald naar de dagelijkse werksituatie van iedere deelnemer.
We gaan in op het thema “no-blame cultuur”. Leren van fouten en foutpreventie binnen een goede veiligheidscultuur. En we zoomen in op het functioneren van de individuele hulp- of zorgverlener onder bezwarende omstandigheden. Inzicht wordt gegeven in de manier waarop mensen beslissingen nemen en welke belemmerende factoren daar invloed op hebben. We sluiten af met de vraag: “en wat doe je morgen met deze ervaringen?’
Wat zeggen deelnemers aan eerdere workshops?
- Heldere presentaties, die vervolgens op zeer boeiende wijze in de praktijk gebracht worden in de vliegsimulator. Je voelt, hoort en proeft hoe de vliegwereld zich het veiligheidsdenken eigen heeft gemaakt.
- Heldere workshop; veel geleerd. Alhoewel ik er veel over gelezen en gesproken had is deze workshop zéér verdiepend geweest.
- Praktische invulling van de theorie is erg waardevol; je ziet direct hoe awareness en DODAR in de praktijk werken.
- Leerzaam gedeelte over zinloosheid van ‘straffen’ bij fouten.
- Diversiviteit van de dag is prettig; theorie, interactie en simulator.
- Leerzame discussie/ervaringen vanuit diverse sectoren; heel verschillende ervaringen.
- Nodigt uit tot vervolg in de eigen werksituatie.
De workshop “leren van de luchtvaart” nuttig, spannend en speels. Een leuke dag met een goed rendement!
Wilt u meer informatie of zich inschrijven? Via info@hufa.nl kunt u een programma aanvragen. Het maximum per workshop is 16 deelnemers, dus schrijf u snel in.