Human Factors Actueel
nr. 9, januari 2013
De leertafel brandweer en human factors
De leertafel
Op landelijk niveau is door de brandweer gewerkt aan de ontwikkeling van de ‘leerarena’: een ‘andere’ evaluatiemethode, met als doel:
- Bundeling van inzetervaringen van brandweermensen met de deskundigheid van niet betrokken collega’s om te kunnen leren;
- Het formuleren van leeropgaven ter verbetering van risicobeheersing en incidentbestrijding.
De ‘leertafel’ is een beperktere regionaal georiënteerde evaluatievorm gericht op de operationele brandweermensen. Tijdens de leertafel gaat het om:
- Onbelast luisteren naar persoonlijke verhalen;
- Doorvragen naar achtergronden en overwegingen;
- Inbrengen van eigen ervaringen;
- Samen betekenis geven aan de gebeurtenissen.
De leertafel en de veiligheidspyramide
Onderstaande veiligheidspyramide, hier van een willekeurige organisatie, helpt bij de bepaling van situaties waar de Leertafel effectief kan worden toegepast.
We bestudeerden het rapport van de Leertafel brand Westvlietweg, geschreven door de regionale brandweer Haaglanden. Daarin gaat het om een incident. Dus geen zwaar ongeluk dat meestal het werkterrein van de inspectie VenJ is. Een volgend instrument is het ‘veilig melden systeem’ (VIM) dat inzicht geeft in bijna-ongelukken en vrijwel insignificante gebeurtenissen. Bewuste toepassing van de Leertafel en VIM in een goede veiligheidscultuur rekt de basis van de driehoek op en als alles goed gaat kan deze van zijn top worden beroofd. Dat is dus preventie van zware ongelukken.
De leertafel biedt mogelijkheden om er achter te komen welke human factors bij incidenten tijdens de brandbestrijding een rol hebben gespeeld.
De brand aan de Westvlietweg in Den Haag:
Als gevolg van een brand in een lampenwinkel is de dakconstructie van een bedrijfsverzamelgebouw verhit. Het isolatiemateriaal EPS-SE is gaan ontleden. De brandbare ontledingsproducten hebben zich via de kanalen aan de onderzijde van het dak verspreid. Hierdoor is een deel er van (vloeistof en/of gas) in het pand gekomen. Dit heeft geleid tot een explosie waardoor de brand zich verder uitbreidde en brandweermensen gewond raakten.
Welke human factors speelden in de Leertafel Westvlietweg? Enkele voorbeelden.
Communicatie
In de Leertafel staan voorbeelden van goede communicatie, een essentiële human factor:
Bij aankomst van de TS van Leidschendam-Voorburg is er overleg tussen de bevelvoerders 110 en 120.
De 120 gaat zorgen voor de opbouw van de waterwinning naar de Hoogwerker. De bevelvoerder van de 120 voert ook een buitenverkenning uit: de brand blijkt mogelijk door te lopen naar nummer 72W. Na contact met de 110 besluit de 120 te gaan inzetten op nummer 72W om verdere branduitbreiding te voorkomen.
Team resource management
In de Leertafel vinden we een opmerking die raakt aan de essentie van goed team resource management:
Wanneer een complete bemensing van een tankautospuit weet welke signalen van belang zijn, wordt er door 12 ogen en 12 oren waargenomen.
Dit pleit er voor om in teams optimaal gebruik te maken van alle teamleden als bron voor een veilig en effectief handelen.
Situational awareness
In de leertafel wordt de vraag naar het bereiken van situational awareness terecht gesteld:
Hoe kunnen we gaan werken met een systeem van commandovoering waarbij opstelling en ontwikkeling van een gezamenlijk beeld prioriteit krijgt? Hiervan maakt ook het benoemen van een standaardaanpak (of juist een bijzondere manier van aanpakken) onderdeel uit.
Het antwoord zit in een optimale combinatie van leiding, TRM, ontwikkelen van situational awareness en besluitvorming. Onze ervaring is dat gebrek aan situational awareness een belangrijke oorzaak is van incidenten en ongevallen in de hulpverlening.
Besluitvorming
De volgende vraag uit de leertafel verwijst naar het belang van een goede besluitvorming:
Hoe kunnen we beter trainen op het operationeel optreden in veranderende situaties? Kunnen we zorgen dat veranderingen in het beeld of het verloop van de bestrijding worden herkend en dat heldere keuzes worden gemaakt en uitgedragen?
De brandweerzorg past de BOB-formule toe: Beeldvorming, Oordeelsvorming en Besluitvorming. In de luchtvaart wordt veel gebruikt gemaakt van DODAR (Diagnose, Opties, Decide, Action, Review). Brandweermensen die onze workshop ‘Leren van de luchtvaart’ volgden hebben deze procedure tijdens een sessie in de vluchtsimulator daadwerkelijk uitgevoerd. Hun conclusie was dat deze procedure uitstekend toepasbaar is in operationele situaties, Met name omdat de procedure dwingt tot nadenken over een correcte uitvoering van het besluit (communicatie, coördinatie en leiding) en de beslisser dwingt doorlopend te bezien of de actie daadwerkelijk leidt tot het gewenste effect.
Menselijke capaciteiten en beperkingen onder belastende omstandigheden
De mens is een ontzettend krachtig en flexibel onderdeel van elke organisatie. Maar net zoals machines hebben ook mensen hun grenzen. Wanneer tijdens een inzet onvoldoende rekening wordt gehouden met deze beperkingen groeit de kans op fouten en missers Dit ongeacht ervaring, kennis of senioriteit van de betrokken persoon. Volgens het Leertafelrapport werd de situatie tijdens de inzet, waarbij gewonden vielen onder het brandweerpersoneel, goed herkend als zwaar voor het menselijk presteren. Deze herkenning werd ook daadwerkelijk omgezet in actie, zoals door tijdige aflossing.
De Leertafel
De Leertafel is een prachtig instrument binnen de veiligheidscultuur van de regionale brandweerorganisatie. Waarom eigenlijk alleen binnen de brandweer?
Het instrument Leertafel wint fors aan waarde als:
- Human Factors onderdeel uitmaken van de overwegingen;
- Het ingebed wordt in een open, ‘no blame’ veiligheidscultuur;
- Voor kleinere ogenschijnlijk weinig opzienbarende fouten/incidenten, zonder schade of slachtoffers een VIM-systeem wordt ingevoerd.
‘Wegens succes’: over TRM-trainingen en workshops Leren van de Luchtvaart in 2013
De workshop ‘Leren van de Luchtvaart’ is een succesvol gebleken activiteit van de Human Factors Adviesgroep. Veilig werken in de zorg- en hulpverlening en preventie van menselijke fouten worden geïllustreerd vanuit de veiligheidscultuur in de luchtvaart. Daarbij maken we gebruik van vluchtsimulatoren.
Tijdens de simulatiesessies doen de deelnemers een onuitwisbare indruk op van de manier waarop de luchtvaart de veiligheid bevordert en in een open no-blame cultuur omgaat met menselijke fouten. Geïnspireerd door de opgedane kennis en ervaringen gaan de deelnemers vervolgens in hun eigen werksituatie aan de slag. Inmiddels hebben we op basis van de inzet van de vluchtsimulator ook een initiële TRM-training opgezet, die zijn vervolg krijgt in de opzet van een TRM-trainingscyclus ‘on the job’ bij onze klanten. De goede resultaten die we hiermee sinds ruim anderhalf jaar bij onze klanten hebben geboekt, doet de vraag naar onze workshops en trainingen stijgen.
Aangezien de simulatiecapaciteit die we benutten bij European Pilot Selection and Training (EPST) te Utrecht begrensd is, willen we onze klanten graag informeren over de mogelijkheden van reserveren, plannen en boeken. We verzoeken u bij uw planning en reservering met het onderstaande rekening te houden.
Samenwerking EPST
De vluchtsimulatoren, die bij EPST staan opgesteld, ondersteunen de verschillende opleidingen in het praktische werk. Een vluchtsimulator is een voorbeeld van zeer hoogwaardige technologie. Wie in de simulator heeft geoefend, kan beamen dat een realistisch beeld wordt gegeven van alle fases in de uitvoering van een vlucht.
Aangezien ook andere disciplines dan piloten veel in de simulator kunnen leren, biedt EPST onder voorwaarden aan derden de mogelijkheid om in de simulator te trainen. Van die mogelijkheid maakt de Human Factors Adviesgroep gebruik om medewerkers uit de zorg- en hulpverlening kennis te laten maken met veiligheid en human factors, op de manier zoals de luchtvaart daarmee omgaat.
Belangrijk bij reserveren
Om EPST de mogelijkheid te geven hun simulatoren optimaal te benutten voor zowel hun eigen activiteiten als die van derden, wordt minstens zes tot acht weken vooruit gepland. Wij hebben geen mogelijkheid om daarop ‘in te breken’. Wilt u een serie workshops of trainingen afnemen of meerdere personen voor één workshop inschrijven dan is het om teleurstellingen te voorkomen, belangrijk om minstens twee maanden als reserveringstermijn aan te houden en concrete data met ons vast te leggen. Dat geeft EPST de mogelijkheid een optimaal simulatorprogramma op te stellen, en wij zijn in staat om u de juiste trainers en instructeurs te leveren.
‘Wegens succes’…. vraagt derhalve om tijdig uw plannen met ons af te stemmen en data voor trainingen en workshops te reserveren.
Wilt u meer informatie of zich inschrijven? Via info@hufa.nl kunt u een programma aanvragen.
De workshop is door ABAN-GAIA als nascholingsworkshop geaccrediteerd.