Human Factors Actueel
nr. 10, februari 2013

Onderzoeksraad: veiligheid in gezondheidszorg moet beter

De gezondheidszorg is niet alleen een plek waar patiënten worden genezen; het is ook een plek waar patiënten schade kunnen oplopen. Vermijdbare schade door een medische behandeling is een ernstig probleem (Onderzoeksraad voor Veiligheid 2013).

In het boek ‘Veiligheid in Perspectief’’, naar aanleiding van acht jaar Onderzoeksraad voor Veiligheid, schrijft voorzitter Tjibbe Joustra dat Nederland één van de veiligste landen ter wereld is. Hij stelt echter ook dat dit veiligheidsniveau niet vanzelfsprekend is. Zo moet het aantal onnodige sterfgevallen in de gezondheidszorg, jaarlijks ongeveer 2000, drastisch omlaag. Naast deze sterfgevallen lopen nog eens circa 38.000 patiënten onnodige medische schade op. In het jubileumboek schrijft Joustra: ‘Onderzoek maakt duidelijk dat ziekenhuisorganisaties nu nog moeite hebben gestalte te geven aan de uitgangspunten van goede veiligheidszorg, zoals transparantie van de organisatie, collegialiteit in het delen van informatie, het veilig melden en systematisch leren van incidenten’.

Vermijdbare sterfte in de Nederlandse gezondheidszorg wijkt in negatieve zin af van bijvoorbeeld het aantal dodelijke slachtoffers als gevolg van ongevallen in de luchtvaart wereldwijd; 497 in 2011 en 455 in 2012. Misschien zou men dus naast ‘vliegangst’, ook ‘zorgangst’ moeten hebben.

Zouden we de Nederlandse gezondheidszorg willen zien als een luchtvaartmaatschappij dan zouden er bij deze ‘maatschappij’ jaarlijks vier volle Boeing 747’s verongelukken.

Nederlands gezondheidszorg: jaarlijks vier maal een fatale crash

De sterfte in de nationale gezondheidszorg als gevolg van fouten is vier maal hoger dan de sterfte in de luchtvaart wereldwijd!

De crash van één zo’n toestel leidt al tot een Nationale Ramp met alles wat daar op en er aan zit. Maar vier en dan elk jaar opnieuw….? Deze ‘luchtvaartmaatschappij’ zou dan ook al lang op de zwarte lijst geplaatst zijn en niet meer in Europa mogen vliegen. En een parlementaire enquête is dan zeker niet uitgesloten. De aanpak van veiligheidsproblemen in de zorg is veel minder rigoureus dan in de luchtvaart. In ieder geval horen we nog geen politici die op een parlementaire enquête aandringen. Daarmee is het probleem er echter niet minder om.

Enkele jaren geleden hebben de ziekenhuizen zich, in overleg met het ministerie van VWS, ten doel gesteld vermijdbare sterfte in 2012 met de helft terug te brengen. Dit is niet gelukt. Dat wil echter niet zeggen dat er in de sector niets is gebeurd. Volgens de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) is de veiligheid van patiënten ‘al lang een speerpunt in ziekenhuizen’. De vraag is hoe het dan toch komt dat het effect daarvan op vermijdbare sterfte en schade niet zichtbaar is? Dit terwijl vrijwel ieder ziekenhuis nu over een veiligheidsmanagementsysteem beschikt.

Om dat te begrijpen kunnen we putten uit kennis en ervaring in de luchtvaart. Ook in die sector was er een vergelijkbare periode waarin men van alles deed op het gebied van protocollen, checklists en uitdijende vertechnisering van het werk in de cockpit en op de grond (luchtverkeersleiding). Dat heeft de vluchtveiligheid enigszins geholpen maar op zeker moment was het effect daarvan nihil tot zelfs negatief. Ondanks allerlei technische hoogstandjes bleken zeer ervaren piloten nog steeds heel basale fouten te maken, niet zelden met fatale afloop. Men is zich gaan afvragen wat hiervan de oorzaak was.

De meeste ongevallen en bijna-ongevallen in de luchtvaart worden doorgaans nauwkeurig onderzocht. De resultaten van die onderzoekingen worden internationaal bijgehouden. De volgende oorzaken komen naar voren:

Oorzaken luchtvaart incidenten:

• 74% human factors (human ware);
• 13% hardware (techniek, vliegtuig);
• 5% weersomstandigheden;
• 4% onderhoud;
• 4% overig.

Interessant is dat verreweg het hoogste percentage van de gemeten luchtvaartincidenten toe te wijzen is aan human factors, aan het functioneren van piloten, cabinebemanningen en luchtverkeersleiders. Uit deze tabel valt ook op te maken dat verdere vertechnisering nog wel wat verbetering zou kunnen brengen, maar veel minder dan de aanpak van de human factors.

Investeren in de preventie van menselijk falen in de luchtvaart zou dus aanzienlijke veiligheidswinst kunnen betekenen. Maar waar hebben we het dan over, wat zijn dan die human factors? Ook daar is onderzoek naar gedaan en de resultaten staan in onderstaande tabel:

Van de 74 % human factors is:

• 14% het gevolg van professionele fouten (skills en technische kennis);
• 6% ondermaats teamwork;
• 54% foute perceptie van de werkelijkheid: situational awareness;
• 26% niet bemanning gerelateerd;
• 4% anders.

In de tabel is te zien dat de combinatie professionaliteit, teamwork en situational awareness voor meer dan 70 procent onderdeel uitmaakt van de menselijke oorzaken van vliegonveiligheid.

Aanpak van deze human factors bestaat dus uit een mix van verbeteringen van de professionele vaardigheden (skills), trainingen in het opbouwen van situational awareness en verhoogde aandacht voor goed teamwork (inclusief effectief leiderschap).

Gezondheidszorg is mensenwerk en mensen maken fouten. Het is naar onze mening aannemelijk dat het percentage human factors bij vermijdbare sterfte en schade in de zorg daarom minstens even hoog is als in de luchtvaart, dus rond 74%. Als dat klopt sterven jaarlijks ongeveer 1500 mensen vermijdbaar en lopen ruim 28000 mensen onbedoeld schade op als gevolg van human factors. De huidige zeer gemotiveerde aanpak in de ziekenhuizen is nu nog maar in beperkte mate gericht op human factors. Dat zou een verklaring kunnen zijn voor het teleurstellende effect op de patiëntveiligheid. Zouden we dat wel en vooral ook effectief doen dan moet dat een substantieel effect hebben op sterfte en schade.

Een mooi voorbeeld van een human factors aanpak zien we bij het Scheper Ziekenhuis te Emmen.

Scheper Ziekenhuis leert van ‘Human Factors’ uit de Luchtvaart
Team Resource Management (TRM) trainingen voor SEH, OK en IC

Het Scheper Ziekenhuis zoekt verhoging van de patiëntveiligheid in een aanpak gericht op human factors. Te beginnen bij de acute afdelingen, zoals de intensive care, de operatiekamers en de spoedeisende hulp.

De Human Factors Adviesgroep geeft Team Resource Management (TRM) trainingen op deze afdelingen. Tijdens de training wordt kennis op het vlak van de gezondheidszorg verbonden met de jarenlange ervaringen uit de luchtvaart. Als onderdeel van deze trainingen maken alle deelnemers een ‘vlucht’ in een Boeing 737-800 simulator, waarbij het geleerde op een verfrissende en leuke manier in de praktijk wordt gebracht.

De TRM-trainingen zijn gebaseerd op de wetenschap dat in de luchtvaart de combinatie professionaliteit, teamwork en situational awareness de belangrijkste invloed heeft op de veiligheid en effectiviteit. Daar hangen de overige human factors, zoals communicatie, assertiviteit en leiderschap, onverbrekelijk mee samen. De gezondheidszorg lijkt op het eerste gezicht erg weinig op de luchtvaart. Maar tijdens onze TRM training komt een heel ander beeld naar voren: in de zorg werken professionals van verschillende achtergronden samen in kleine teams. Deze teams voeren werk uit waarbij fouten zeer schadelijke gevolgen kunnen hebben. Hoe beter een team samenwerkt, des te groter is de kans dat fouten en missers worden ondervangen. Het betreft hier menselijk werk, en juist human factors bepalen voor een groot deel de uitkomst van teamsamenwerking; of dit nu een veilige vlucht of een veilige behandeling is.

Onderdeel van onze TRM-training is een video waarin de inleiding voor een simpele routine operatie wordt gereconstrueerd. De patiënt in dit (waar gebeurde) verhaal overlijdt echter door een onverwachte complicatie die niet afdoende wordt onderkend en afgehandeld. Zeer pijnlijk detail is dat er zorgverleners in de OK aanwezig zijn, die wél inzien wat er misgaat en wat gedaan moet worden om een fatale afloop te voorkomen. Ze weten deze cruciale informatie echter niet over te brengen aan de behandelend specialisten. Correctie blijft achterwege en de patiënt sterft onbedoeld.

De bij dit incident spelende team-, communicatie- en leiderschaps-skills komen vervolgens uitgebreid in de TRM training aan bod in theorie en praktijk.

De training

Tijdens de training gaan we in op vragen als: waar zijn mensen goed in, wat zijn onze valkuilen? Hoe herkennen we situaties waarin we minder goed presteren en hoe signaleren we dit bij anderen? Met deze kennis kunnen we concluderen dat het logisch is dat mensen fouten maken; dit feit is niet afhankelijk van kennis of ervaring. Deze conclusie geeft aanleiding om naar elkaar toe meer openheid te betrachten over wat er mis (kan) gaan, elkaar aan te durven spreken en dat op een assertieve wijze te doen. Net zoals dat nu ook in de luchtvaart gebeurt. Tijdens de training ervaren de deelnemers hoe ze fouten in een team op kunnen vangen om te voorkomen dat ze tot schade of problemen leiden.

Verder kijken we naar leiderschap en ‘volgerschap’. Zelfs binnen een klein team bestaat een grote verzameling van kennis en ervaring; een goed leider maakt hier optimaal gebruik van. Klakkeloos instructies opvolgen past ook niet in een goed team. Aan de andere kant is het negeren van instructies funest. Hoe vinden we de balans, en hoe kaarten we onze zorgen over de gang van zaken aan bij diegene die de leiding heeft zonder deze persoonlijk aan te vallen? Weten we eigenlijk wel wie de leiding heeft? Daarbij zal blijken dat goede communicatie essentieel is. Hier gaan we dan ook uitgebreid op in: wat is goede communicatie, hoe zorgen we dat onze boodschap overkomt en op de juiste waarde geschat wordt? We pakken dit op een praktische manier aan, zodat het geleerde meteen in de praktijk kan worden gebracht.

De simulator

Bij de initiële TRM-training maken we gebruik van een vluchtsimulator. De kracht van dit onderdeel van het programma is dat elke deelnemer, ongeacht zijn of haar vooropleiding en ervaring, exact dezelfde kennis heeft over de cockpit en bijbehorende procedures. Onderlinge ‘rangen, standen’ en hiërarchie, zoals gebruikelijk in het ziekenhuis vallen weg. Ook komt er veel nieuws en ‘ingewikkelds’ op de deelnemers af, waardoor zelfs simpele taken moeilijk worden. Zo lopen de deelnemers op een veilige manier tegen menselijke beperkingen aan, en leren ze de effecten daarvan. Tijdens ‘de vlucht’ zal zich een probleem voordoen. Een probleem dat de ‘bemanning’ door middel van goed leiderschap en duidelijke communicatie op zal kunnen (en moeten) lossen.

Het resultaat

Door de training worden de deelnemers zich er van bewust dat elk mens, ongeacht zijn of haar opleiding, leeftijd of ervaring, sterke en zwakke punten heeft. Als we machines waren geweest dan had dit uitgebreid in onze handleiding gestaan. Die handleiding bestaat niet, maar na de TRM training zullen de deelnemers met een veel duidelijkere kennis over zichzelf en ‘de mens’ om zich heen weer aan het werk gaan. Op een prettige en uitdagende wijze wordt met deze training een beter resultaat voor de patiënt bereikt.

Het vervolg

Het heeft weinig zin als deze training wordt toegepast als stand-alone activiteit of als een plezierig personeelsuitje. Dat is ook niet de bedoeling. Het geleerde wordt in vervolgtrainingen herhaald en aan de orde gesteld tijdens de in het Scheper Ziekenhuis gebruikelijke opleiding- training- en oefenactiviteiten. Bijvoorbeeld de Advanced Life Support-training (ALS) en het Emergo Training Systeem (ETS) ten behoeve van de operationele inzet bij grootschalige ongevallen. Met het ETS kunnen deelnemers bijvoorbeeld door nabootsing van de realiteit aan de slag zonder inzet van grote aantallen geneeskundige eenheden of diensten. De training wint aan waarde als human factors onderdeel uit maken van keuzes en besluitvorming tijdens een simulatie die geschiedt door middel van verplaatsbare magneetsymbolen op whiteboards. Op die manier is manipulatie van beschikbare capaciteit aan mensen en middelen op een eenvoudige manier mogelijk. De Human Factors Adviesgroep gaat de instructeurs-opleiders van het ziekenhuis zodanig trainen en begeleiden dat ze de effecten van de initiële TRM-training in de vluchtsimulator effectief kunnen voortzetten tijdens hun inzet bij de in-company trainingen in het Scheper Ziekenhuis zoals de ALS- en ETStrainingen.

Het bewustwordingsproces rond veiligheid en human factors levert tijdens de TRM-training ook inspiratie op om meer en bewuster aan de slag te gaan met het in het ziekenhuis toegepaste veiligheidsmanagement. En dat is in onze ogen precies het juiste antwoord op de door de Raad voor Veiligheid gesignaleerde patiëntveiligheidsproblematiek in de ziekenhuizen.

Team Resource Management Training ook voor uw instelling?

De Human Factors Adviesgroep kan ook uw instelling helpen om met ons TRM-trainingsprogramma de noodzakelijke vervolgstap op het in uw ziekenhuis ontwikkelde veiligheidsmanagementsysteem te nemen.

Ervaren deskundigen uit de luchtvaart en consultancy in de zorg en hulpverlening staan voor u klaar. Wilt u de ruimte in ons TRM-trainingsprogramma voor 2013 nog benutten? Neem dan spoedig contact op voor een vrijblijvend gesprek, waarin we uw wensen en onze mogelijkheden kunnen bespreken.

U kunt daartoe contact opnemen met de Human Factors Adviesgroep.