Human Factors Actueel
nr. 27; december 2015

Fijne kerstdagen en een voorspoedig 2016
De Human Factors Adviesgroep kijkt terug op een mooi en fijn 2015. Onder het mom van “U kunt leren van de luchtvaart en wij kunnen leren van u”, zijn onze doelstellingen op het gebied van kwaliteitszorg allemaal gehaald. Zo zijn de opleidingen en trainingen inmiddels door het CRKBO goedgekeurd en werken we alleen nog maar met erkende docenten. Ook voor de zorgsector zijn we geaccrediteerd. Met uw feedback blijven wij werken aan de kwaliteit van onze producten, waarvoor onze dank.

In 2015 hebben we naast de workshops ‘Leren van de Luchtvaart’ ook meegewerkt aan diverse onderzoeken en evaluaties. Keer op keer worden we bevestigd in onze overtuiging dat de periode dat er kan worden verbeterd door uitsluitend en alleen ‘te sleutelen’ aan organisatie, harkjes en processen, voorbij is. Natuurlijk zijn er verbeteringen aan te brengen in structuren en processen, maar de echte verbetering zit hem in de mens, het vakmanschap en de flexibiliteit. Het is onze wens dat wij ook in 2016 weer mogen bijdragen aan het verder ontwikkelen van de mens in haar omgeving.

De consultants en trainers van de Human Factors Adviesgroep wensen u fijne kerstdagen en een voorspoedig en gezond 2016.

Uitbreiding trainingsaanbod met ATC-concept

Al enige jaren traint de Human Factors Adviesgroep medewerkers binnen teams uit verschillende sectoren met behulp van vliegtuigsimulatoren. Zij doet dit o.a. in de Workshop ‘leren van de luchtvaart’ waarin medewerkers door middel van vliegtuigsimulatoren worden getraind in samenwerking, leiding en management, beeldvorming en besluitvorming. Daarbij is effectief en efficiënt communiceren de spreekwoordelijke ‘drager’ van alle activiteiten.

Sinds kort biedt de Human Factors Adviesgroep niet alleen trainingen aan gericht op samenwerking etc. binnen teams maar ook tussen teams. De nieuw ontwikkelde training voorziet in een opzet van een luchtverkeersleiding (Air Traffic Control, ATC), die twee of meer ‘vliegtuigen’ (simulatoren) op afstand moet aansturen (het aantal ‘vliegtuigen’ is afhankelijk van de groepsgrootte). Het moge duidelijk zijn dat gedurende de gesimuleerde vlucht het één en ander aan problemen moeten worden opgelost in samenwerking met de ATC, uiteraard met behoud van een ieders eigen verantwoordelijkheid.

De nieuwe training, gebaseerd op het ATC-concept, is bedoeld voor alle organisaties waar een goede samenwerking tussen teams op afstand een must is en die eens iets anders willen dan de standaard training.

Voor u gelezen: The Field Guide to Understanding ‘Human Error’

Met het boek The Field Guide to Understanding ‘Human Error’ probeert Sydney Dekker, professor aan de Griffith University van Brisbane, in een makkelijk leesbaar format het fenomeen `menselijke fout` en vooral de misconcepties daar omheen te verduidelijken.

Hij opent sterk door middel van duidelijke voorbeelden en goede argumenten (ook bruikbaar om een collega / meerdere te overtuigen). Op begrijpelijke wijze legt hij uit waarom `menselijke fout` tussen aanhalingstekens staat, en waarom deze `fouten` het begin zijn van een zoektocht, en niet het einde. Hij illustreert dit door een sterk gebruik van de ‘oude zienswijze’ en de ‘nieuwe zienswijze.’

Op gepassioneerde wijze passeren voorbeelden van rapportages de revue, waarin wordt geconcludeerd dat een incident werd veroorzaakt door `verlies van situational awareness`, `slechte CRM`, `niet volgen van procedures` of nog erger, `verkeerd/onprofessioneel handelen`. Hier hoort het onderzoek pas te starten, en niet te eindigen. Dekkers maakt op sterke wijze duidelijk dat deze termen vaak worden opgevoerd als verklaring van `menselijke fouten`, maar dat ze in wezen geen verklaringen zijn. Deze termen zeggen in feite precies hetzelfde als de term `menselijke fout` en daarmee hebben ze net zo min een leereffect. De (doorgaans organisatorische) oorzaak van deze `fouten` is waar van geleerd kan worden.

Hiermee komt vervolgens de Just Culture aan bod, waarbij Dekkers op sterke manier omschrijft dat een Just Culture geen gebrek aan verantwoordelijkheid betekent, en juist professioneel gedrag versterkt. Hij beschrijft met duidelijke voorbeelden waarom de Just Culture een vereiste is voor het goed onderzoeken van mensenwerk.

Hierna komen de opzet van een onderzoek en van een veiligheidsafdeling aan bod. Hier zakt de scherpzinnigheid helaas wat in. Veel methoden passeren de revue, maar zowel bij onderzoeksmethoden als bij de achterliggende veiligheidsstructuren weet Dekkers vooral aan te geven wat er niet goed (en `oud`) is, maar niet erg sterk wat er `nieuw` is. Zijn weinig flexibele interpretatie en gebruik van bestaande methodes ontneemt de lezer enigszins de mogelijkheid om dit alles te gebruiken om binnen een organisatie een verschuiving naar de `nieuwe zienswijze` te bewerkstelligen.

Daarmee is vooral de eerste helft van het boek zeer sterk en erg bruikbaar om de lezer te enthousiasmeren, alsmede hem of haar van argumenten te voorzien om meer werk te gaan maken van het onderzoeken van de ware oorzaak van incidenten (in plaats van te zeggen `menselijke fout, dus mensen moeten meer hun best doen`). Het is minder sterk in het helpen om dat vervolgens handen en voeten te geven.

Vanwege het sterke begin is het boek dan toch ook van harte aan te raden bij een ieder die zelf meer wil maken van het onderzoeken van mensenwerk, en zeker ook bij organisaties die hier de eerste stappen in willen zetten. Ook bevat het boek een bijna onuitputtelijke bron van literatuurverwijzingen en verder leesmateriaal, waarmee geïnteresseerden makkelijk de verdieping in kunnen gaan.

Mocht u na lezing van het boek of dit artikel de stap willen maken naar onderzoek van de ware oorzaak van incidenten, dan kan de Human Factors Adviesgroep u daar desgewenst bij helpen.

The Field Guide to `Human Error`, Engelstalig, derde editie. ISBN 978-1-4724-3905-5