Human Factors Actueel
nr. 24; december 2014

‘Systeem’ Veilig Incident Melden in Drachten opgeleverd

Marco Janssen, kolom chef brandweer meldkamer Noord-Nederland (MkNN), kijkt terug op het project ‘van VOT naar VIM’:

“Een VOT, een Verzoek Om Toelichting, het klinkt heel vriendelijk…… Wij verzoeken u om een toelichting op een onderwerp waarvan de indiener vindt dat het niet helemaal goed verlopen is. Met andere woorden, meldkamer leg ons even uit wat er is misgegaan en hoe jullie denken dit in het vervolg niet meer te doen. Het voelde als een continue proces van klagen richting de meldkamer. Tijd voor verandering!

Met alle centralisten hebben we een workshop ‘Leren van de luchtvaart’ doorlopen bij de Human Factors Adviesgroep. Een mooi moment om door te pakken en het Veilig Incident Melden (VIM) als een olievlek te introduceren in Noord Nederland met de MkNN brandweer als kloppend hart. Samen met de Human Factors Adviesgroep zijn we aan de slag gegaan om het VIM voor de MkNN brandweer te organiseren. Brandweerkorpsen benaderen die willen deelnemen aan de pilot, ambassadeurs laten deelnemen aan de workshop ‘leren van de luchtvaart’, informatieavonden organiseren om de deelnemers te informeren, onderzoekers opleiden en het door ontwikkelen van onze voornemens. Kortom, een stevig ‘reclameoffensief’ om de waarde van het VIM te delen. De belangrijkste boodschap was de uitleg van de verschuiving in cultuur van blame naar no-blame tot uiteindelijk een just-culture omgeving.

Inmiddels zijn we op het punt aangekomen waarvan we kunnen zeggen dat de deelnemers enthousiast zijn en de onderzoekers staan te trappelen om aan de slag te gaan. Binnenkort vindt, in een overleg met de onderzoekers, afstemming plaats over de wijze waarop we VIM gaan hanteren. Ook bepalen we ons referentiekader t.a.v. de afhandeling van VIM en worden de laatste puntjes op de bekende ‘i’ gezet. In december volgt een officiële aftrap tijdens een informatieavond voor brandweerkorpsen uit de pilot en gaan we een periode van testen, oefenen en evalueren in.

We vinden het als MkNN brandweer heel belangrijk dat we ons transparant opstellen. We willen graag een lerende organisatie zijn en dan moet je je kwetsbaar opstellen. Daar waar we in het verleden veelal in de verdediging zaten, nemen we nu het initiatief om te leren van situaties. Het is dan wel noodzakelijk om een bepaalde positie in te nemen en een objectieve wijze van “incident melden” te hanteren. In plaats van het vingertje altijd richting de meldkamer te laten wijzen, steken we nu de vinger omhoog. Als ware het een attentiesignaal, met de boodschap ‘er is iets misgegaan, we gaan onderzoeken wat’. Dit is wezenlijk anders. Het mooie van het VIM is o.a. dat we nu in staat zijn om de soms dieper liggende oorzaken te achterhalen. Dat is van belang omdat de foutkansen dan bij de kern aangepakt kunnen worden. Zonder blame We nemen als MkNN brandweer het initiatief, nemen daarvoor een prominente rol in en gaan aan de slag om een succes te maken van het project Veilig Incident Melden in Noord Nederland.”

Vanuit de Human Factors Adviesgroep voegen we hier nog graag aan toe dat het ‘systeem’ van Veilig Incident Melden geen systeem is in technische zin. Het is een werkwijze waarop medewerkers van de meldkamer en de brandweer op een open en transparante manier kunnen leren van en verbeteren door (bijna) fouten. Deze manier van werken wordt ondersteund door een laagdrempelig Veilig Incident Melden meldsysteem. (Zie factsheet https://www.hufa.nl/bhem_site/wp-content/uploads/2014/08/Veilig-Incident-Melden-meldsysteem-factsheet.pdf)

Bert Timmermans ontmoet Martin Bromiley: “Poor technical skills hurt, poor non-technical skills kill”

Op 8 oktober organiseerde CanBetter, onderdeel van Project Modernisering Medische Vervolgopleidingen van de KNMG, het congres: ‘Patiëntveiligheid van wantrouwen naar vertrouwen’.

Eén van de sprekers was Martin Bromiley (zie foto). Bezoekers van onze trainingen herkennen ongetwijfeld zijn naam. Martin is piloot en van huis uit gewend aan de op human factors gerichte veiligheidscultuur binnen de luchtvaart. In 2005 verliest hij zijn vrouw Elaine, zij overlijdt bij een routine operatie aan haar neusbijholten door een medische fout. Tijdens de inleiding op de narcose klapt haar luchtpijp dicht en krijgt ze gedurende langere tijd geen zuurstof binnen. Ze komt niet meer bij en overlijdt dertien dagen later. Van deze ingrijpende gebeurtenis maakt Martin een korte maar zeer indrukwekkende documentaire met de titel ‘Just a routine Operation’. In deze documentaire laat hij zien dat human factors een rol speelden bij het overlijden van zijn vrouw. Factoren waar hij als piloot op getraind is en waar het veiligheidsdenken in de luchtvaart op is gericht. Sindsdien strijdt hij voor een andere manier van denken over patiëntveiligheid vooral door te pleiten voor meer focus op het menselijk handelen en minder op systemen.

De zorg kan volgens hem veiliger als we erkennen dat mensen fouten maken, zelfs als ze hoog professioneel zijn opgeleid. Dezelfde fouten worden keer op keer opnieuw gemaakt. Het zorgsysteem is volgens hem vanuit human factors optiek zeer onveilig, onder andere vanwege de ontbrekende open veiligheidscultuur, die zo kenmerkend is voor de luchtvaart. In die cultuur wordt elk (bijna) incident onderzocht, niet om iemand te beschuldigen, maar om er van te leren. Sinds ‘Just a routine operation’ is er al veel gebeurd maar we zijn er nog niet. Bromiley pleit voor een betere samenwerking in teams. In de operatie kamer is er altijd wel iemand die ziet dat er iets fout gaat of beter kan. Die moet dat gewoon kunnen signaleren zonder dat dit repercussies voor betrokkene heeft. Er moet gehoord worden: communiceren is luisteren, echt luisteren. Bromiley’s missie is duidelijk, een veiliger zorg door aandacht voor human factors, dat maakt het verschil.

Bert Timmermans van de Human Factors Adviesgroep had de gelegenheid om met Martin te filosoferen over de aanpak in ons land in het algemeen en in het bijzonder over de aanpak van de Human Factors Adviesgroep. Een aanpak waarbij letterlijk van de luchtvaart wordt geleerd door de inzet van vluchtsimulatoren. Deze aanpak was voor hem nieuw. Het idee dat mensen niet-technische vaardigheden aanleren in een cockpitomgeving waarin de technische vaardigheden en bestaande verhoudingen even niet aan de orde zijn sprak hem zeer aan. Hij kon zich voorstellen hoe zeer ervaringen die men opdoet in de simulator blijven hangen en een rol kunnen gaan spelen in het dagelijkse werk. Het is een aanpak die hij in Engeland graag zou willen overnemen voor zowel de zorg als ook voor andere sectoren zoals de brandweer. Het ondersteunt de manier van denken over veiligheid en maakt zaken bespreekbaar die anders niet besproken worden. Bert Timmermans: “Een bijzondere ontmoeting met een bijzonder mens, Martin we’ll keep in touch!”

Paul van der Linden (Meldkamer Brandweer Brabant Noord) over ‘Leren van de Luchtvaart’

Onlangs hebben medewerkers van de meldkamer brandweer Brabant Noord workshops ‘Leren van de Luchtvaart’ gevolg. Paul van der Linden, teamleider team meldkamer brandweer, schreef voor ‘Ons BBN’ intranet van de eigen organisatie hierover het navolgende artikel:

Centralisten leren van de luchtvaart
Klaar om te vertrekken. Volle bak. Er heerst een uitgelaten stemming. Het is mistig, en druk; de vraag is of we op tijd aankomen. Maar, we gaan! In 1977 zou dit de gedachte kunnen zijn geweest van de KLM captain die betrokken was bij een van de grootste rampen in de luchtvaartgeschiedenis. Het zijn echter de omstandigheden van een donderdagochtend afgelopen oktober; de centralisten van de MKB gaan op weg naar Utrecht om te leren van de luchtvaart.

Een keten van problemen leidde tot een van de grootste luchtvaartrampen in de geschiedenis, de botsing tussen twee jumbo’s op Tenerife in 1977. De gezagvoerder van de betrokken KLM jumbo besloot, gehaast en op basis van veronderstellingen, te beginnen met de start. Ondanks dat de andere leden van de cockpitbemanning hun twijfel probeerden duidelijk te maken, besloot hij toch te starten. De gezagvoerder had een enorme staat van dienst, was chef instructeur op de Boeing 747 en oogstte daardoor ontzag. Men durfde simpelweg niet openlijk aan zijn beslissing te twijfelen. De ramp is de aanleiding geweest tot het invoeren van Crew Resource Management (CRM) in de luchtvaart. De centralisten van onze meldkamer kropen een dag in de huid van een verkeersvlieger om kennis te maken met de CRM systematiek.

In Crew Resource Management gaat het erom dat binnen een team, ongeacht de heersende hiërarchie, een optimale samenwerking ontstaat bij het uitwisselen van informatie en het nemen van beslissingen. Er is een duidelijke rolverdeling waarin je elkaar zonder schroom kunt aanspreken op handelen. De twee piloten in de cockpit hebben beiden hun specifieke taken en controleren elkaar op de uitvoering volgens een vast stramien. Wil de een linksaf en de ander rechtsaf, dan worden – zonder gemok – de voorts en tegens op ’tafel’ gelegd en wordt een weloverwogen besluit genomen. De meest voor de hand liggende optie is niet altijd de beste. Sámen tot een besluit komen en elkaar durven aan te spreken op onvolkomenheden is kenmerkend voor CRM. Door hun luchtvaart-hobby’s weten Paul van der Linden en Frans van den Heuvel, beiden werkzaam voor de meldkamer brandweer, al langer van het bestaan van CRM. Het is zo’n twee jaar geleden dat het idee ontstond dat CRM toepasbaar zou kunnen zijn op de meldkamer; de setting lijkt nou eenmaal erg op die van een cockpit. Voor het goed verwerken van meldingen is efficiënt en vooral samen werken ook hier enorm belangrijk. Na wat research bleek dat CRM ook al wordt toegepast in andere sectoren. Maar, interessanter nog, op de relatief nieuwe meldkamer in Drachten wordt óók gewerkt met de CRM-methodiek. Daar worden intussen zelfs brandweerposten betrokken bij het proces!

Verspreid over twee dagen gingen de centralisten voor hun training “Leren van de luchtvaart” naar Utrecht. In de ochtend en het eerste deel van de middag werd door de trainers van ‘Human Factors Adviesgroep’ verteld waar CRM vandaan komt, wat de essentie ervan is en welke hulpmiddelen je kunt gebruiken om de systematiek toe te passen. Als snel worden linken gelegd naar ons werk op de meldkamer. De trainers [Mario Schoonderwoerd en Bert Timmermans, red.] zijn zelf werkzaam geweest in de OOV-sector, waardoor die zich makkelijk kunnen inleven in de specifieke situatie op de meldkamer. Tijdens de training leerden de centralisten technieken zoals het toepassen van een systematiek om potentiële problemen bespreekbaar te maken met je collega, de noodzaak om informatie te delen en gestructureerd te werken aan de hand van de zeven CRM-competenties: besluitvorming, aanpassingsvermogen, doelstellingen / opdrachtanalyse, communicatie, leiderschap, assertiviteit en omgevingsbewustzijn. Daarnaast werd het belang onderstreept van het leren van gemaakte fouten.

De rest van de middag werd gebruikt om het geleerde in de praktijk te kunnen beoefenen. Dat gebeurde in twee indrukwekkende Boeing 737-800 flightsimulators van EPST (European Pilot Selection & Training). In twee teams van elk twee crews bestaande uit een ‘pilot flying’ en een ‘pilot monitoring’, gingen de centralisten ‘op reis’. De diverse ‘MKB Airways-vluchten’ verliepen echter niet geheel zonder ‘turbulentie’.

Instructeur Erik, naast trainer ook Airbus A320 captain, en piloot Rogier vuurden de een na de andere storing op onze ‘piloten’ af. Alle ‘ellende’ zou conform CRM moeten worden aangepakt. Wat is het probleem? Wat zijn de opties? Beslis! Voer uit én controleer! Ben je nét op weg naar zonnig Italië, valt een hydraulisch systeem uit! Verder vliegen kan, maar als er nóg iets gebeurt – en dat gebeurde uiteraard – dan heb je een groter probleem. Met behulp van de checklists zijn de storingen te stabiliseren, maar dan? Weet de verkeersleiding dat je een probleem hebt? Moet de cabinebemanning het weten? De passagiers? De luchtvaartmaatschappij? Keren we terug? Is de baan wel lang genoeg nu het vliegtuig ‘vleugellam’ is, kan er op tijd geremd worden? Na alle opties overwogen te hebben bleek terugkeren naar Schiphol in de meeste gevallen de verstandigste optie. Samenwerken en duidelijk communiceren maken dat het uiteindelijk een teamprestatie wordt. Ook al waren niet alle landingen even vlekkeloos, de ‘vlucht’ was voor iedereen een belevenis.

De training was een continuproces van vergelijkingen maken met de dagelijkse praktijk op de meldkamer; een feest van herkenning! De inschatting dat CRM naadloos toepasbaar is op de meldkamer bleek juist te zijn. Maar ook voor CoPI’s en het OT zal CRM een bijzonder nuttige systematiek kunnen zijn. Het is in elk geval voor de meldkamer het begin van een reis die in navolging van operatiekamers, de petrochemische industrie, de scheepvaart en defensie moet leiden tot nog betere interactie tussen twee willekeurige centralisten op dienst.“

Met dank aan Paul van der Linden, teamleider meldkamer brandweer Brabant Noord.

Van constateren naar verklaren, van verklaren naar inzicht en van inzicht naar leren en verbeteren

Binnen de brandweer wordt veelal technisch en tactisch geëvalueerd. De focus ligt op reconstructie en op vragen zoals ‘zijn de procedures wel gevolgd?’, ‘deed alle techniek het?’ en ‘is de juiste inzet tactiek gebruikt?’. Maar er is meer dan alleen techniek en tactiek. In de luchtvaart wordt 75-80% van alle ongevallen hoofdzakelijk veroorzaakt door menselijk handelen. Slechts bij een klein deel daarvan is er sprake van bewust nalatig handelen. Bij het merendeel is er sprake van menselijke fouten. Fouten die iedereen gegeven de omstandigheden kan maken. De wijze waarop wordt geëvalueerd en de cultuur die randvoorwaardelijk is om te kunnen leren en verbeteren, leidt tot de constatering dat ondanks de toename van het aantal vluchten het aantal ongevallen niet navenant toeneemt.

Met de blik op de toekomst en onder het motto ‘Van constateren naar verklaren, van verklaren naar inzicht en van inzicht naar leren en verbeteren’ hebben consultants van de Human Factors Adviesgroep een modus gevonden om samen met de werkvloer en operationeel leidinggevenden anders te kijken naar repressieve inzetten. Het blijkt dat door op een laagdrempelige manier met elkaar in gesprek te gaan, achterliggende oorzaken en omstandigheden die een rol spelen in het repressief optreden naar boven komen, de mens staat hierin centraal. De focus ligt niet alleen op zaken die ‘bijna goed’ zijn gegaan maar ook op zaken die goed zijn gegaan. Deze zijn in het kader van leren en verbeteren net zo waardevol.

Hoewel er binnen de brandweer nog onvoldoende statische gegevens beschikbaar zijn, lijkt het er inmiddels wel op dat menselijk handelen of niet-handelen een zeer grote rol speelt in veiligheid en effectief en efficiënt optreden.

Human Factors Adviesgroep
Bert Timmermans, Erik Timmermans, Hans Brinkhuis en Mario Schoonderwoerd