Human Factors Actueel
nr. 8, december 2012

Het gebruik van ProQA door de meldkamer brandweerzorg
Het nieuwe denken over de meldkamer brandweerzorg
Een human factors benadering

De centralist op de meldkamer is niet “zomaar een telefonist”, of een hulpverlener die vanwege ongeschiktheid voor het veldwerk ‘dan maar’ naar de meldkamer moet gaan. Het gaat om iemand die primair kiest voor het gespecialiseerde vak van centralist, doorgaans de eerste hulpverlener met wie de burger in nood contact heeft. Veel factoren hebben invloed op de kwaliteit van dit werk.

Een voorbeeld is de communicatie. Daarin kan veel misgaan. Bij communicatie via de telefoon moet de centralist het met hooguit 20% van de totale communicatieve overdrachtmogelijkheden die mensen hebben doen. Dit omdat hij de melder niet kan zien en de telefoonverbinding een deel van de intonatie vervormd. Waar de luchtvaart dezelfde communicatieve beperkingen ervaart in de radiocommunicatie, heeft deze sector het voordeel dat protocollen afgesproken zijn voor alle communicerende partijen. Voor centralisten is dit deels onmogelijk en daarmee wordt meer gevraagd van hun professionaliteit. Uit internationale literatuur blijkt dat toepassing van een dwingend standaard uitvraagsysteem waarbij de hulpvraag systematisch in kaart wordt gebracht een deel van het probleem kan ondervangen. Maar een dergelijk systeem verandert de werkwijze in de meldkamer vrij radicaal, met name omdat de keuzevrijheid bij beslissingen sterk wordt ingeperkt. Het is daardoor niet meer mogelijk om met een zekere keuzevrijheid beslissingen nemen. Dit werkt uiteindelijk echter in het voordeel van de centralist, omdat professionele centralisten, net als ieder mens, onderhevig zijn aan “human performance” en daarmee ook aan “human limitations”.

In de luchtvaart wordt uitgegaan van hoog geschoolde en getrainde cockpitbemanningen. Toch wordt verwacht dat deze (soms heel basale) fouten maken. In de cockpit treffen we systemen en procedures aan die zijn ontworpen om die fouten te voorkomen, of de gevolgen te beperken. Systemen die de vrijheid van handelen van piloten sterk beperken. Ze zijn gebaseerd op de gedragsclassificaties ontwikkeld door Rasmussen. Ze bieden praktische handvaten bij de preventie van menselijk falen.

De classificatie bevat de volgende elementen:

• op vaardigheden gebaseerd gedrag (skill based behaviour),
• op regels gebaseerd gedrag (rule based behaviour),
• op kennis gebaseerd gedrag (knowledge based behaviour).

De meeste centralisten beslissen momenteel op protocollen, die vooral als richtlijn dienen. Dit gedrag is ‘hoofdzakelijk’ knowledge based. Aan deze gedragsvorm kleven grote nadelen, zoals tijdverlies, sterke beïnvloedbaarheid van het resultaat en een hoge kans op (menselijke) fouten. De luchtvaart leert ons dat rule based gedrag veiliger en kwalitatief betere beslissingen oplevert. Rule based gedrag in de meldkamer leidt tot een systematische en methodische wijze van aanname en beoordeling van meldingen.

De Human Factors Adviesgroep heeft de afgelopen periode een studie gedaan naar rule based uitvraagsystemen die werken volgens standaard operationele procedures. Het Professional Quality Assurance (ProQA) is een dergelijk systeem. Daarin wordt gewerkt met een ingangsprotocol, een bepaald aantal toestandsbeelden, melderinstructies en een afsluitinstructie. Protocollen en instructies zijn vastgelegd in zogenaamde scripts die de centralist letterlijk dient te volgen qua tekst en qua volgorde. Het biedt de mogelijkheid om na een zestal ingangsvragen binnen 20 tot 30 seconden over te gaan tot uitgifte, die via gescheiden aanpak van intake en uitgifte direct kan plaatsvinden. Vervolgens gaat de centralist door met verfijning van het toestandsbeeld en meerdere checks op de ernst van de situatie, de gevaarsetting en daarbij te verwachten ontwikkelingen. Deze uitvraagsystematiek leidt binnen twee minuten tot een beslissing die bestaat uit een code voor het toestandsbeeld, de urgentie en een nadere specificatie.

Een van de kritieken op ProQA is dat het een Amerikaans systeem is dat uitsluitend rekening zou houden met de Amerikaanse werkwijze in de brandweerrepressie. Deze kritiek is onterecht. De codering representeert de aard en omvang van de brand en/of een andere hulpverleningssituatie. Mondiaal gezien is dat voor iedere meldkamer hetzelfde. Op basis van de codering kan de sector brandweer in ons land zelf vaststellen welk type uitruk vanuit onze eigen kazernes dient plaats te vinden. De verfijning van de wijze waarop de melding wordt uitgedrukt in een nauwkeurige codering leent zich in het bijzonder voor uitruk middels variabele voertuigbezetting (2-persoons SIV, TS-4, TS-6 of andere eenheden zoals de brandweermotor). De ontwikkelingen daarin kunnen geïntegreerd met de mogelijke implementatie van een uitvraagsysteem als ProQA op passende wijze ter hand worden genomen in het kader van de nieuwe brandweerdoctrine.

De codering leent zich ook voor optimale standaardisatie van de operationele communicatie tussen meldkamer en ingezette brandweereenheden. Daarmee is het gehele informatieproces van melding tot inzet gestandaardiseerd en wordt de kans op misverstanden aanzienlijk gereduceerd. Daarmee lijkt de gevoerde communicatie, vanwege de standaardisering meer en meer op die van de luchtvaart. En evenals in de luchtvaart wordt de effectiviteit, kwaliteit en veiligheid van het uitvraagsysteem voortdurend internationaal gemonitord en zo nodig bijgesteld.

ProQA beschikt overigens ook over uitvraagprotocollen voor de ambulancezorg en de politie. De systematiek is voor deze disciplines gelijk aan die bij de brandweer. Het biedt dus mogelijkheden voor multidisciplinaire intake zoals die is voorzien in de toekomstige landelijke meldkamerorganisatie. En dat pleit voor een serieus onderzoek naar de mogelijkheden, voor- en nadelen van deze ‘quick dispatch’ methode.

Wilt u meer weten over de impact van uitvraagprotocollen en wat dit voor uw organisatie kan betekenen, neem gerust contact met ons op.

Rapport Raad voor het openbaar bestuur:
Belichaming van de kundige overheid

Over openbaar bestuur, incidentreflexen en risicoaanvaarding
Bij incidenten die veel politieke- en media-aandacht krijgen komt de rol en het functioneren van de overheid al gauw als eerste in beeld. Had die ons niet voor het onheil kunnen behoeden? Kon de aanpak niet veel beter? Vaak wordt over risico’s gedacht in termen van voorkomen of elimineren. Maar we weten natuurlijk allemaal dat dit een onhaalbare zaak is. Dus hebben we rekening te houden met ‘risicoaanvaarding’. Over dit feit en over de wijze waarop de overheid al of niet onder politieke of mediadruk reageert op risico’s gaat het rapport ‘De kundige overheid’ van de Raad voor openbaar bestuur. Wij hebben dit rapport bestudeerd vanuit onze human factors achtergrond.

Het leven en de aanwezigheid van risico’s gaan met elkaar samen, net zoals het een gegeven is dat mensen fouten maken. Bestuurders zijn ook mensen. Dus ook zij maken fouten. We zien echter dat men geneigd is om dit gegeven niet te willen accepteren. Bestuurders mogen geen fouten maken en als ze het toch doen is het afgelopen met ze.

Daarmee houden we een cultuur in stand waarin fouten zo lang mogelijk worden verzwegen, verder kunnen escaleren en ook een cultuur waarin weinig van fouten geleerd kan worden. Er is weinig bekend over human factors en het handelen van bestuurders in de verschillende overheidslagen. Deze materie is complex. Bestuurders acteren in verschillende rollen zoals wetgever en wetshandhaver, beleidsmaker, uitvoerder en toezichthouder.

DODAR-procedure
Als het gaat om besluitvorming is het van belang te weten om welke rol of rollen het nu precies gaat, zeker bij de eerste stap in de door ons aanbevolen DODAR-procedure, zoals die in de luchtvaart wordt gehanteerd. De D van diagnose gaat uit van de vraag om welke situatie het gaat en wat daarbinnen van belang is voor de rol van bijvoorbeeld wetgever, beleidsmaker of uitvoerder. Vaak zijn die rollen verdeeld over diverse overheidslagen. Wil de overheid dan als een eenheid optreden dan zijn zaken als leiding, coördinatie en communicatie essentieel. Dat zijn ‘toevallig’ wel drie human factors.

We weten dat crisisbesluitvorming bij de overheid plaatsvindt onder hoge druk en dat die, afhankelijk van het type crisis of incident, uitputtend is. Dat zijn belemmerende factoren op het menselijk functioneren, dus ook van bestuurders. Het opbouwen van een correct beeld van de situatie, hoe deze is ontstaan, hoe deze zich verder kan ontwikkelen en welke opties men heeft voor de aanpak heet ‘situational awareness’. Ontwikkeling van situational awareness geschiedt bij crisismanagement onder het vergrootglas van de media. Niet zelden zijn de media medespelers bij de ontwikkeling van situational awareness en oefenen ze druk uit op de O van DODAR, de opties. Het rapport spreekt zelfs van een ‘fatale wisselwerking met de media’.

We hebben het tot nu toe over een niet uitputtende opsomming van factoren die fysiek, psychisch en sociaal belemmerend kunnen werken op de crisisbesluitvorming door bestuurders in de diverse (onderling afhankelijke) overheidslagen. Wij stellen dan ook dat human factors in de voorbereiding, training, oefening, uitvoering en evaluatie een heel belangrijke rol moeten spelen.

We weten echter ook dat het human factors gerichte denken over hulpverlening, ramp- en crisisbestrijding nog in de kinderschoenen staat. In de luchtvaart is bekend dat ruim 70% van alle oorzaken van ongevalsituaties en incidenten veroorzaakt worden door human factors. Als we er van uitgaan dat een vergelijkbaar percentage kan spelen in de crisisbesluitvorming dan valt er op dat terrein veel te winnen en levert een investering op dit vlak een hoog rendement. Zeker wanneer ook nog de rest van DODAR, de tweede D van Diagnose, de A van Action en de R van Review worden meegenomen in de crisisbesluitvorming, is er winst te behalen.

Het rapport pleit dan ook voor een echt kundig opererende overheid, waardoor de zogenaamde risicoregelreflex kan worden voorkomen. U herkent deze reflex vast wel. Hij bestaat uit vier onderdelen:

1. Achter een incident openbaart zich een risico.
2. De volksvertegenwoordigers vragen/eisen van bestuurders dat zij maatregelen nemen.
3. De bestuurders kondigen maatregelen aan die ambtelijk worden uitgewerkt.
4. Deze maatregelen leiden onder meer tot onbedoelde gevolgen: hoge kosten, afnemende effectiviteit, onduidelijkheid over verantwoordelijkheden, belemmeringen van innovatie en imagoschade door onrealistische verwachtingen

Wat zouden we eigenlijk mogen verwachten van een kundige overheid? Volgens het rapport zou dit een lerende overheid zijn, oftewel:

1. Eerst de feiten.
2. Dan de verantwoording.
3. Dan de lessen.

Het nieuwe denken over veiligheid
Dit is samengevat een andere cultuur en een andere manier van denken. De luchtvaart heeft daar 40 jaar over gedaan. Dit is lang, maar er moet ergens een begin zijn, in de vorm van bewustwording.

Human Factors Adviesgroep geeft workshops ‘Leren van de luchtvaart’ voor bestuurders, waarin we theoretisch én praktisch op deze materie in gaan. En waarin we in de vluchtsimulator een programma uitvoeren, waarbij ogen open gaan en bewustwording ontstaat. Bewustwording over een andere aanpak en de weerstanden die daarbij overwonnen moeten worden. Het begin van anders denken over crisisbesluitvorming en effectieve aandacht voor human factors daarin. Dat maakt het onderscheid met de situatie anno nu.

Planning workshop Leren van de Luchtvaart; ABAN gecertificeerd

Ook in 2013 worden weer workshops Leren van de Luchtvaart gehouden. Er zijn geen data vastgesteld. Wij plannen een datum op basis van de belangstelling.

In de luchtvaart is al veel gedaan om de vliegveiligheid te verbeteren. Daarbij blijken human factors een rol te spelen in ca. 70% van de incidenten en ongevallen. In de workshop maken we gebruik van de ervaringen in de luchtvaart. In een flightsimulator worden de deelnemers geconfronteerd met human factors en de manier waarop die het handelen beïnvloeden. Daarmee kunnen de “simulatorervaringen” worden vertaald naar de dagelijkse werksituatie van iedere deelnemer. We gaan in op het thema “no-blame cultuur”. Leren van fouten en foutpreventie binnen een goede veiligheidscultuur. En we zoomen in op het functioneren van de individuele hulp- of zorgverlener onder bezwarende omstandigheden. Inzicht wordt gegeven in de manier waarop mensen beslissingen nemen en welke belemmerende factoren daar invloed op hebben. We sluiten af met de vraag: “en wat doe je morgen met deze ervaringen?’

Wat zeggen deelnemers aan eerdere workshops?

• Heldere presentaties, die vervolgens op zeer boeiende wijze in de praktijk gebracht worden in de vliegsimulator. Je voelt, hoort en proeft hoe de vliegwereld zich het veiligheidsdenken eigen heeft gemaakt.
• Heldere workshop; veel geleerd. Alhoewel ik er veel over gelezen en gesproken had is deze workshop zéér verdiepend geweest.
• Praktische invulling van de theorie is erg waardevol; je ziet direct hoe awareness en DODAR in de praktijk werken.
• Leerzaam gedeelte over zinloosheid van ‘straffen’ bij fouten.
• Diversiviteit van de dag is prettig; theorie, interactie en simulator.
• Leerzame discussie/ervaringen vanuit diverse sectoren; heel verschillende ervaringen.
• Nodigt uit tot vervolg in de eigen werksituatie.

Wilt u meer informatie of zich inschrijven? Via info@hufa.nl kunt u een programma aanvragen. Het maximum per workshop is 16 deelnemers, dus schrijf u snel in.

De workshop is door ABAN-GAIA als nascholingsworkshop geaccrediteerd.