Human Factors Actueel
Nummer 2; december 2011

In ons advieswerk en tijdens de workshops ‘Leren van de Luchtvaart’ komt de vraag over de juridische aspecten van een open veiligheidscultuur vaak terug. Logisch, want hoe transparanter een organisatie omgaat met fouten, hoe kwetsbaarder deze wordt voor vervolging door het OM of schadeclaims van patiënten.

Veilig rapporteren in de luchtvaart
De luchtvaart geniet via internationale verdragen en nationale overeenkomsten gedeeltelijke bescherming tegen juridische vervolging.

Een foutrapportage en het daaruit voortvloeiende onderzoek mag doorgaans niet gebruikt worden als bewijsmateriaal in een juridisch gevecht. De aanklager moet dan ook zelf zijn bewijsmateriaal vergaren om zijn rechtszaak te voeren. Nederland kent ook zo’n overeenkomst om veilig rapporteren mogelijk te maken. Tenzij er sprake is van bewuste nalatigheid zal het OM piloten niet vervolgen naar aanleiding van een vrijwillig gemeld incident. Deze overeenkomst is na druk vanuit de politiek vastgelegd, helaas niet uit overtuiging van het belang hiervan. Harm Brouwer, voormalig topman bij het Openbaar Ministerie, gaf bij zijn vertrek aan hoe hij hier zelf over dacht. Hij blijkt deze overeenkomst niet te steunen, integendeel. Brouwer was tegen omdat hij vreesde dat dan ook andere groepen zouden volgen, zoals doktoren. Het is dus duidelijk dat deze andere groepen niet gemakkelijk op dezelfde steun van het OM hoeven te rekenen.

Een open cultuur, onnodig duur?
De vraag is dan ook welk effect een open veiligheidscultuur zal hebben op claims en vervolging? Omdat dit concept erg nieuw is in de Nederlandse zorg- en crisissector, is daar geen antwoord van eigen bodem op te geven. In het uiterste geval zou dit betekenen dat een rapportagesysteem volledig anoniem moet worden opgezet om op deze manier de veiligheid van medewerkers te garanderen. Uit ervaring in Amerika blijkt echter dat het helemaal niet zo zeker is dat openheid van zaken leidt tot meer juridische claims.

De University of Michigan Health System (UMHS) besloot in 2001 over te gaan op een volledig open system, waarbij aan slachtoffers van menselijke fouten in de medische zorg openheid van informatie werd gegeven, en een redelijk compensatiebedrag werd geboden zonder dat de patiënt een juridisch traject in zou moeten. Vergeleken met Nederland komen claims in de Amerikaanse cultuur veel voor en worden hoge bedragen toegekend. Vanwege het risico dat openheid uiteindelijk zou leiden tot vele extra claims, werd een vergelijkend onderzoek uitgevoerd. Hierbij werd een zogenaamd voor-na onderzoek uitgevoerd, waarbij werd gekeken naar de tijdsperiode 1995 t/m 2007. Onderzocht werd het aantal ingediende claims, uitgekeerd compensatie- en claimgeld en de tijd om claims af te handelen. Dit zowel onder ziekenhuispatiënten als thuispatiënten die onder behandeling van het UMHS stonden. De resultaten zijn veelbelovend!

Het onderzoek wees het volgende uit. Het aantal claims per 100.000 patiënten daalde van 7,03 naar 4,52. Het aantal juridische zaken per 100.000 patiënten daalde van 2,13 naar 0,75. De benodigde tijd om claims af te handelen daalde van gemiddeld 1,36 jaar naar 0,95 jaar. Het totaal uitgekeerd bedrag daalde met ongeveer 40%.

Tevreden klanten
Niet onbelangrijk was dat veel geïnterviewde patiënten uit het open systeem aangaven zich minder benadeeld en eerlijker behandeld te voelen dan patiënten die moesten vechten om aan de feiten te komen. Hieruit blijkt dat veel patiënten liever eerlijkheid en openheid zien dan veel geld.

Uiteraard is deze studie beperkt; het betreft een (uitgebreid) onderzoek binnen één universitair medisch centrum in de VS. Dit ziekenhuis bevindt zich echter in een land waar claims gemiddeld hoger liggen en veelvuldiger voorkomen dan in andere delen van de wereld. De resultaten zijn daarom bemoedigend en wijzen uit dat openheid van zaken niet per definitie leidt tot hogere juridische kosten. Integendeel, hier heeft het geleidt tot een flinke daling in het aantal claims, lagere juridische kosten en meer tevreden patiënten.

De Human Factors Adviesgroep kan u helpen bij het inzichtelijk maken van voordelen van een open veiligheidssysteem, evenals adviseren over het opzetten van zo’n veiligheidssysteem.

Workshop “Leren van de luchtvaart”

Op maandag 6 februari organiseert de Human Factors Adviesgroep weer een workshop “Leren van de luchtvaart”. In deze sector is al veel gedaan om de vliegveiligheid te verbeteren. Daarbij blijken human factors een rol te spelen in tenminste 70% van de incidenten en ongevallen. In de workshop maken we gebruik van de ervaringen in de luchtvaart.

In een flightsimulator worden de deelnemers geconfronteerd met human factors en de manier waarop die het handelen beïnvloeden. Daarmee kunnen de “simulatorervaringen” worden vertaald naar de dagelijkse werksituatie van iedere deelnemer.

We gaan in op het thema “no-blame cultuur”. Leren van fouten en foutpreventie binnen een goede veiligheidscultuur. En we zoomen in op het functioneren van de individuele hulp- of zorgverlener onder bezwarende omstandigheden. Inzicht wordt gegeven in de manier waarop mensen beslissingen nemen en welke belemmerende factoren daar invloed op hebben.

We sluiten af met de vraag: “en wat doe je morgen met deze ervaringen?’

Wat zeggen deelnemers aan eerdere workshops?

• Heldere presentaties, die vervolgens op zeer boeiende wijze in de praktijk gebracht worden in de vliegsimulator. Je voelt, hoort en proeft hoe de vliegwereld zich het veiligheidsdenken eigen heeft gemaakt.
• Heldere workshop; veel geleerd. Alhoewel ik er veel over gelezen en gesproken had is deze workshop zéér verdiepend geweest.
• Praktische invulling van de theorie is erg waardevol; je ziet direct hoe awareness en DODAR in de praktijk werken.
• Leerzaam gedeelte over zinloosheid van ‘straffen’ bij fouten.
• Diversiviteit van de dag is prettig; theorie, interactie en simulator.
• Leerzame discussie/ervaringen vanuit diverse sectoren; heel verschillende ervaringen.
• Nodigt uit tot vervolg in de eigen werksituatie.

De workshop “leren van de luchtvaart” nuttig, spannend en speels. Een leuke dag met een goed rendement!

Wilt u meer informatie of zich inschrijven? Via info@hufa.nl kunt u een brochure aanvragen. Het maximum is 16 deelnemers, dus schrijf u snel in.

Rest ons u heel goede feestdagen toe te wensen en een bijzonder goed, veilig en gezond 2012.