Human Factors Actueel
nr. 12, april 2013

‘Hulpverlening…. Mensenwerk!’

Op 21 maart 2013 organiseerde de Veiligheidsregio Kennemerland het symposium ‘Hulpverlening…. Mensenwerk!’. Bert Timmermans van Human Factors Adviesgroep verzorgde een inleiding en nam deel aan de paneldiscussie.

Tijdens het symposium stond de mens centraal. Uitgangspunt was verbetering van het repressieve optreden, door te leren van de Luchtvaartindustrie en de Marine. Het symposium werd geopend door Mario Schoonderwoerd, districtscommandant Haarlemmermeer. Hij vroeg zich af waar de brandweer van de luchtvaart kan leren. Tevens plaatste hij het thema van het symposium in de context van de nieuwe brandweerdoctrine.

Het symposium werd voorgezeten door Theo Weterings, burgemeester van de gemeente Haarlemmermeer, tevens portefeuillehouder brandweer, Veiligheidsregio Kennemerland. Hij vond het belangrijk aandacht te schenken aan de menselijke schakel. Een goede reden om te zoeken naar ‘best practice’ bij andere sectoren, zoals de luchtvaart en de Marine.

Bert Timmermans lichtte toe hoe kan worden geleerd van de luchtvaart. Structurele omgang met human factors als bepalers van vliegveiligheid zijn daar gemeengoed, zichtbaar door bijvoorbeeld Crew Resource Management (CRM) trainingen.

Timmermans wijst in zijn inleiding nadrukkelijk op de veiligheidscultuur. Ervaringen in de luchtvaart en inmiddels ook in de gezondheidszorg wijzen er op dat de veiligheidscultuur een absolute randvoorwaarde is om veiliger te werken. Hij beveelt de brandweer aan om systematisch toe te werken naar een ‘no blame’ cultuur.

Tijdens zijn inleiding voerde Mario Schoonderwoerd de aanwezigen in hoofdlijnen en in vragende vorm langs aansprekende casuïstiek in de brandbestrijding. Volgens hem ligt nog vaak het gevaar van verwijt en schuld op de loer. Dat belemmert in het leren van eigen en elkaars fouten.

De cases die hij behandelde dienden als illustratie. Het betrof de brand bij ChemiePack, de Punt en een incident tijdens een binnenaanval in de eigen regio. Over bepaalde aspecten van de bestrijding van deze branden stelde hij alleen vragen die zich volgens hem niet 1-2-3 lieten beantwoorden. Het ging hem niet om verwijten maar om te leren. Dan zul je ontdekken dat praten over fouten die je als mens maakt soft lijkt, maar de effecten keihard.

Crew Resource Management
Ricardo Bloemberg docent brugsimulator en coördinator Crew Resource Management gaf aan dat bij de Marine al veel is geleerd van de luchtvaart.

Met name CRM vormt een centraal thema in de benadering van human factors. De Marine heeft gekozen voor methode Pensacola, afkomstig van US Navy (NAVAIR). Deze bestaat uit training van “Dé 7 Skills!!”: Mission Analysis, Communication, Situational awareness, Adaptability/flexibility, Leadership, Assertiveness, en Decision making. .

Deze skills zijn toepasbaar op elk team, gericht op flexibele inzetbaarheid en goed te combineren met persoonsvorming. De 7 skills hebben een wetenschappelijke achtergrond en zijn al jaren in gebruik bij US Navy. Geen moeilijke materie meent hij, maar desondanks blijkt de uitrol bij de Koninklijke Marine lastig in de praktijk. Hij gaf de aanwezigen enkele praktische tips om in de eigen organisatie te leren van de luchtvaart en met name over te gaan tot CRM.

Ed Oomes, lector brandweerkunde, legde uit dat de nieuwe brandweerdoctrine de theorie verschaft achter het brandweerwerk en de maatschappelijke positie van de brandweer onderstreept. De doctrine is er om de brandweer te ondersteunen, maar is geen voorschrift noch procedure. De doctrine neemt human factors als vertrekpunt bij de zoektocht naar organisatorische en technische oplossingen in de reductie van menselijk falen.

De gedachte achter de nieuwe brandweerdoctrine vond zijn oorsprong in de brand aan de Motorkade te Amsterdam in 1995, waarbij drie brandweermensen omkwamen. Na dit ongeval is er de wens van de sector om serieus om te gaan met dergelijke ongevallen en de veiligheid in het algemeen.

In zijn inleiding loopt Oomes een aantal ontwikkelingen langs die de brandweer betreffen. Zoals nieuwe vormen van redden en zelfredzaamheid van slachtoffers, kennis aspecten in de besluitvorming, omgaan met intuïtie, een andere kijk op de binnenaanval als standaard en het kwadrantenmodel als nieuw mentaal model ter ondersteuning van de besluitvorming.

Bij de uitrol van de nieuwe brandweerdoctrine vormen human factors een belangrijke sleutel tot verbetering van de veiligheid. Daartoe moeten ook andere kennisgebieden dan de brandweer worden aangeboord.

Marcel Cramwinckel directeur Strategie & Innovatie en plaatsvervangend hoofd Inspectie gaf aan dat gewerkt wordt aan vernieuwing van de toezichtkaders. Die behoren ook gericht te zijn op menselijk gedrag.

Bij incidentonderzoek wordt altijd gekeken naar gedrag. Bij onderzoek vooraf (doorlichtingen, thema’s) wordt getoetst of wettelijke eisen worden nageleefd. Een relevante vraag is of breed en diep genoeg wordt gekeken naar gedrag. Daarnaast is cultuur een moeilijk grijpbaar fenomeen, heel belangrijk, maar lastig toetsbaar.

Organisaties en mensen moeten volgens hem kunnen leren. Daar zijn opleidingen en oefeningen voor. Ingewikkelder wordt het als in de operationele situatie fouten worden gemaakt. Dan dient verantwoording te worden afgelegd en dat kan soms een dilemma opleveren. Een incident wordt vaak gereduceerd tot ‘barbertje moet hangen’. De Inspectie Veiligheid en Justitie zet in haar rapporten evenwel uitdrukkelijk dat het de bedoeling is om te leren van fouten. Dat menselijk gedrag daarbij een belangrijke rol speelt is evident.

Thematisch onderzoek biedt volgens Cramwinckel voor de Inspectie Veiligheid en Justitie vermoedelijk de beste kansen om Human Factors mee te nemen. Hierin wordt de wijze waarop de hulpverleningsorganisaties acteren op een bepaald thema onderzocht. Daarbij komen de voorbereidingen en de effecten van die voorbereiding op het daadwerkelijk optreden aan de orde. Hij kan zich voorstellen dat de wijze beschreven wordt waarop de organisatie Human Factors geïncorporeerd heeft in de voorbereiding op het optreden. En tot welke ‘meetbare’ verbeteringen dit leidt in het feitelijk optreden.

De inspectie staat duidelijk open voor dialoog met het veld en met de beleidsmakers over welke normen of aanscherping van normen nodig zijn om meer zicht op human factors te krijgen.

De paneldiscussie onder leiding van Theo Weterings werd gevoerd rond een reeks stellingen gebaseerd op de inleidingen. Uit de discussie bleek dat de aanwezigen een vervolg willen aan het thema human factors in de brandweerzorg. Een ruime meerderheid gaf aan te verwachten dat de Veiligheidsregio Kennemerland en de inleiders hiertoe nadere activiteiten zullen ondernemen.

Veiligheidsprogramma ziekenhuizen voltooid, weinig effect op patiëntveiligheid
Aantal vermijdbare doden en patiënten met schade als gevolg van fouten daalt niet.

VMS Veiligheidsprogramma afgelopen, veiligheid nog niet verbeterd
In Human Factors Actueel nr. 10, februari 2013 berichtten wij u dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid stelde dat de veiligheid in de gezondheidszorg beter moet. Het aantal vermijdbare ziekenhuisdoden bedraagt 2000 per jaar en ruim 28000 mensen lopen onbedoeld schade op als gevolg van medische fouten. Dat zijn nog altijd schrikbarend hoge aantallen.

In de gezondheidszorg wordt geen structureel onderzoek gedaan naar de rol van human factors bij incidenten met patiënten. In de luchtvaart is dergelijk onderzoek al jaren gemeengoed. Deze sector becijfert dat ruim 75% van alle vliegtuigongevallen toe te schrijven is aan human factors. Stel dat dit getal ook voor de ziekenhuisbranche opgaat, dan sterven jaarlijks 1500 mensen (4 per dag) en lopen 21000 (58 per dag) onbedoelde schade op als gevolg van human factors.

Wat wordt er aan dit probleem gedaan? De meeste ziekenhuizen beschikken over een veiligheidsmanagementsysteem, waarmee zij systematisch werken aan patiëntveiligheid. In 2007 werd het VMS Veiligheidsprogramma gestart doorde Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), samen met de Orde van Medisch Specialisten (OMS), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De doelstelling was om in vijf jaar tijd de potentieel vermijdbare schade terug te dringen met 50%. Daarvoor moesten ziekenhuizen 31 december 2012 onder meer geaccrediteerd zijn of een gecertificeerd VMS hebben. Eind 2012 is het VMS programma afgelopen. De resultaten van de Onderzoeksraad laten zien dat de doelstellingen van het VMS niet gehaald zijn, integendeel zelfs. Waarom valt het zo enorm tegen?

Veiligheidscultuur als valkuil
Wij hebben sterk de indruk dat de tegenvallende resultaten te maken hebben met een bekende valkuil bij de implementatie van veiligheidsmanagementsystemen: de veiligheidscultuur. In de luchtvaart is al heel lang bekend, dat veiligheidsmanagementsystemen die niet stoelen op een optimale veiligheidscultuur, ineffectief zijn. Accreditatie en certificatie van die systemen zijn duidelijk geen garantie voor optimale resultaten. Zeer waarschijnlijk is de veiligheidscultuur in de ziekenhuissector de boosdoener die het effect van de vele inspanningen tot nu toe onder uithaalt. Zo onderscheiden wij de volgende veiligheidsculturen:

In de laatste fase, de anticiperende cultuur, wordt toegewerkt naar een situatie die zich kenmerkt door betrokkenheid, participatie en eigenaarschap van alle medewerkers.

Uit de resultaatbeschrijving van het VMS-veiligheidsprogramma maken we op dat de ziekenhuisbranche zich overwegend in de bureaucratische veiligheidscultuur bevindt. Deze fase kenmerkt zich doordat er wel prachtige systemen zijn maar ze leven onvoldoende onder de medewerkers. Daarmee komen ze beperkt tot hun recht en leveren ze nauwelijks bijdrage aan de te verwachten resultaten op het gebied van de patiëntveiligheid.

Basiscompetenties binnen ziekenhuis ongelijk verdeeld
Waar ligt dat nu aan?

Ligt het aan, wat het VMS-veiligheidsprogramma noemt, de zes basiscompetenties? Om patiëntveilig te kunnen werken moeten zorgprofessionals daar volgens het programma bekwaam in worden. Het betreft:

• Bijdragen aan patiëntveiligheidscultuur; de zorgprofessional toont kennis, vaardigheden en houdingen met betrekking tot veiligheid in de dagelijkse praktijk door veilig te werken en te blijven leren.
• Multidisciplinair samenwerken; efficiënt en doelgericht samenwerken in een multidisciplinair team om patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg te optimaliseren.
• Patiëntveilig communiceren; verbetert patiëntveiligheid door een heldere en open communi-catie zowel met collega’s als met de patiënt en zijn omgeving.
• Risicobewust handelen; anticiperen en grip krijgen op mogelijke risicovolle situaties voor
  patiënten met aandacht voor het systeem waarbinnen wordt gewerkt.
• Optimaliseren van menselijke- en omgevingsfactoren; patiëntveiligheid wordt geoptimaliseerd door het (h)erkennen van verbanden tussen menselijk functioneren en omgevingskenmerken, techniek, taken en organisatie.
• Actief omgaan met incidenten; (bijna) incidenten worden (h)erkend en er wordt adequaat gereageerd om schade voor de patiënt te beperken, openheid te bieden en herhaling te voorkomen.

Deze door het VMS-veiligheidsprogramma gepropageerde competenties liggen aan de basis van de voor de gezondheidszorg noodzakelijke veiligheidscultuur. Maar helaas gaat het hier tot nu toe om een papieren werkelijkheid en is de praktijk hard en weerbarstig.

Negatieve publiciteit
Dat blijkt uit de toenemende stroom aan publiciteit rond incidenten in ziekenhuizen, die vermoedelijk nog slechts het topje van de ijsberg vormen. De Telegraaf van 30 maart jl. wijdde er een paginagroot artikel aan. Het blad citeert interventiecardioloog prof. dr. J.J. Piek van het AMC in Amsterdam, die stelt: “Je kunt de krant geen dag openslaan of er is wel weer ergens een ziekenhuisconflict uitgebroken. Het is tegenwoordig elke dag raak…”

Hij lijkt helaas het gelijk aan zijn kant te hebben getuige de volgende, niet uitputtende, opsomming:

November 2012:
Bij het Ruwaard van Puttenziekenhuis wordt de hartafdeling gesloten wegens een onverklaard hoog percentage overlijdensgevallen onder hartpatiënten in 2010.Tegen de cardiologen worden klachten ingediend. Maar ook tegen andere afdelingen van het ziekenhuis. Het staat tot op heden onder verscherpt toezicht van de IGZ.

December 2012:
De zes cardiologen van het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis in Vlissingen blijken als groep niet te functioneren. Ze staan voor zes maanden onder toezicht van het Amphia Ziekenhuis in Breda.

20 maart 2013:
Een conflict binnen de maatschap cardiologie in het MC Ziekenhuis te Lelystad komt naar buiten. Twee van de vijf cardiologen melden zich ziek.

27 maart 2013:
De voorbereiding van een operatie bij een hoogrisicopatiënt in het Haga-ziekenhuis is niet volgens protocol uitgevoerd. De ingreep bij de patiënt, die al onder narcose is, wordt afgeblazen. De samenwerking tussen de chirurgen blijkt gebrekkig.

Over het VUmc (afdeling longchirurgie) en de UMCG (baby Jelmer) hebben we al eerder geschreven in ons bulletin en op onze website.

Artsen en veiligheidscultuur
Het valt ons op dat in dit rijtje en in het negatieve nieuws rond het functioneren van de ziekenhuisbranche geen incident wordt gemeld waarbij verpleegkundigen zijn betrokken. Is het cultuurprobleem een zaak die kleeft aan artsen? In het Telegraaf artikel lezen we enkele uitspraken die in die richting wijzen:

Professor Piek zegt: “Dokters zijn in het algemeen hoogopgeleid, maar vaak eigenwijs.”

“Iedere dokter denkt diep in zijn hart dat de patiënt bij hem het beste af is”zegt oud-hartchirurg prof. dr. Olaf Penn, “het is een vorm van magisch denken, waarbij de meeste artsen niet in staat zijn van plan te veranderen – ze gaan door op de ingeslagen weg, ook als het de verkeerde is. Bovendien zijn ze al helemaal niet in staat zichzelf of hun handelen ter discussie te stellen. Bij dokters is er bijna geen correctie mogelijk.”

Dit door professor Penn gemelde probleem wijst er op dat de door het VMS veiligheidsprogramma geprezen basiscompetenties bij artsen van huis uit ontbreken. Dit is ongetwijfeld te sterk uitgedrukt, en het zal zeker niet voor iedere arts opgaan. Maar we stuiten hier wel op een forse barrière tegen de ontwikkeling van de voor de gezondheidszorg noodzakelijke anticiperende veiligheidscultuur. Onze ervaring is dat verpleegkundigen wel graag op willen stomen naar die cultuur, maar ze missen daarin de motivatie en voorbeeldfunctie van artsen. Daardoor kunnen zelfs twee subculturen in één organisatie ontstaan, van ontkennend tot anticiperend. Daarbinnen gedijt geen enkel veiligheids-managementsysteem, hoe hoogwaardig ook. Een hardnekkig probleem, dat borg staat voor blijvend slechte resultaten op het gebied van patiëntveiligheid.

Het Deltaplan voor de gezondheidszorg

Veel parlementaire enquêtes draaien om minder ernstige problemen dan de vermijdbare sterfte van dagelijks 5 mensen in de ziekenhuiszorg. Hier laat de politiek een fors probleem liggen, dat hooguit leidt tot tijdelijke ‘verbijstering’ als een nieuw probleem in de media komt.

Bij de Watersnoodramp van 1953 verloren 1836 mensen het leven. Deze ramp was aanleiding tot het Deltaplan dat tot doel had om een herhaling te voorkomen. De vermijdbare dood van jaarlijks 2000 mensen overtreft die van de Watersnoodramp in ruime mate. Een reden temeer om een Deltaplan voor de gezondheidszorg te maken en daar in gelijke mate in te investeren. Een plan met een dwingend karakter naar alle zorgaanbieders en zorgverleners. Voor artsen is daarbij helemaal geen sprake van iets nieuws want voor hen staat het Deltaplan al in de eed of gelofte van Hippocrates.

Deze eist van artsen om:

• De geneeskunde zo goed als betrokkene kan uit te oefenen ten dienste van de medemens,
• Er voor te zorgen om voor zieken, gezondheid te bevorderen en lijden te verlichten,
• Het belang van de patiënt voorop te stellen,
• Aan de patiënt geen schade te doen,
• De grenzen van de mogelijkheden te erkennen en zich open en toetsbaar op te stellen.

De vele incidenten waarover we in de media kunnen lezen laten geen andere conclusie toe, dan dat deze eeuwenoude gedragscode voor sommige, of wellicht vele artsen is vergeten en net als geaccrediteerde veiligheidsmanagementsystemen niet meer is dan een papieren werkelijkheid.

Tenslotte
Human Factors Adviesgroep is voornemens om voorstanders van het Deltaplan bijeen te roepen en daar met hen een begin mee te maken. Zo wordt het belang van de patiënt echt vooropgesteld en schade aan diens gezondheid, zo veel als menselijker wijs kan, voorkomen.

Wij houden u van onze plannen op de hoogte. Bent u geïnteresseerd in het Deltaplan, of de mogelijkheden tot het scheppen van een echte veiligheidscultuur, dan kunt u uiteraard altijd contact met ons opnemen.

Open inschrijving workshop Leren van de Luchtvaart op 23 mei

In de luchtvaart is al veel gedaan om de vliegveiligheid te verbeteren. Daarbij blijken human factors een rol te spelen in ca. 75% van de incidenten en ongevallen. In de workshop maken we gebruik van de ervaringen in de luchtvaart. In een flightsimulator worden de deelnemers geconfronteerd met human factors en de manier waarop die het handelen beïnvloeden. Daarmee kunnen de “simulatorervaringen” worden vertaald naar de dagelijkse werksituatie van iedere deelnemer. We gaan in op het thema “no-blame cultuur”. Leren van fouten en foutpreventie binnen een goede veiligheidscultuur. En we zoomen in op het functioneren van de individuele hulp- of zorgverlener onder bezwarende omstandigheden. Inzicht wordt gegeven in de manier waarop mensen beslissingen nemen en welke belemmerende factoren daar invloed op hebben.

We sluiten af met de vraag: “en wat doe je morgen met deze ervaringen?’

Wat zeggen deelnemers aan eerdere workshops?

• Heldere presentaties, die vervolgens op zeer boeiende wijze in de praktijk gebracht worden in de vliegsimulator. Je voelt, hoort en proeft hoe de vliegwereld zich het veiligheidsdenken eigen heeft gemaakt.
• Heldere workshop; veel geleerd. Alhoewel ik er veel over gelezen en gesproken had is deze workshop zéér verdiepend geweest.
• Praktische invulling van de theorie is erg waardevol; je ziet direct hoe awareness en DODAR in de praktijk werken.
• Leerzaam gedeelte over zinloosheid van ‘straffen’ bij fouten.
• Diversiviteit van de dag is prettig; theorie, interactie en simulator. Leerzame discussie/ervaringen vanuit diverse sectoren; heel verschillende ervaringen.
• Nodigt uit tot vervolg in de eigen werksituatie.

Op 23 mei is de eerstvolgende Open Inschrijving van deze workshop gepland. Er zijn nog een beperkt aantal plaatsen beschikbaar.

Wilt u meer informatie of zich inschrijven? Via info@hufa.nl kunt u een programma aanvragen.
Het maximum per workshop is 16 deelnemers, dus schrijf u snel in.