Uitlekken lijst medische missers, hogere patiëntveiligheid?
IGZ zit op berg ‘waardevolle lesstof’. Aan het werk om dit bruikbaar te maken!

Op 19 februari werd plotseling bekend dat RTL Nieuws een lijst van de IGZ met 1000 meldingen over seksueel misbruik, zelfmoordpogingen, verwaarlozing van ouderen, ongelukken in operatiekamers en grote fouten door medisch personeel over de afgelopen drie jaar in bezit heeft. De lijst biedt inzicht in wat er vaak fout gaat in ziekenhuizen en in spreek- en behandelkamers. In ruim 700 gevallen staan de namen van patiënten of nabestaanden vermeld. Het gaat in de lijst ook om 300 overlijdensgevallen. Daaruit blijkt dat een verkeerde diagnose het vaakst leidt tot complicaties of het overlijden van een patiënt.
De bekendmaking van dit nieuws heeft geleid tot verhitte maatschappelijke en politieke discussies, maar wij vragen ons af of de discussie over het juiste onderwerp gaat.

Is het uitlekken van de lijst dus hét probleem?
Dat lijkt haast het geval. Voor- en tegenstanders vliegen elkaar momenteel in de haren of sprake moet zijn van publicatie van de gelekte lijst, al dan niet geanonimiseerd.
Minister Edith Schippers van Volksgezondheid vindt het lekken van de lijst “volstrekt onacceptabel”.

In de Tweede Kamer klinken bezorgde reacties. De VVD gaat schriftelijke vragen stellen aan minister Schippers en haar misschien zelfs naar de Kamer ontbieden. Het CDA wil dat de minister het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) naar de zaak laat kijken. Het lijkt er sterk op dat deze steen die RTL Nieuws in de vijver heeft gegooid wederom gaat leiden tot de risico-regelreflex (zie Human Factors Actueel nr. 2 2013). Het gevaar bestaat dat deze discussie dan dus leidt tot:

1. Het zien van een risico achter dit incident (privacylek bij de IGZ);
2. Vragen/eisen van de volksvertegenwoordigers aan de Minister om maatregelen te nemen (dit proces loopt al);
3. Maatregelen die de Minister gaat aankondigen en die ambtelijk worden uitgewerkt (daar kunnen we op wachten);
4. Maatregelen die onder meer leiden tot gevolgen die niet echt bedoeld zijn, in ieder geval niet tot verhoging van patiëntveiligheid (want daar lijkt het niet echt om te gaan).

De Patiëntenfederatie NPCF vindt dat de lijst met medische zaken niet “herleidbaar” openbaar mag worden. Men vindt het zeer ernstig dat privacygevoelige informatie terecht is gekomen bij RTL. Volgens het NPCF moet de zaak snel tot op de bodem wordt uitgezocht. Kortom de discussie gaat over het lekken. En dat leidt de aandacht af van het echte probleem, patiëntonveiligheid, vermijdbare sterfte en gewonden.

Veiligheid voor de patiënt?
Natuurlijk is het niet de bedoeling dat deze lijst uitlekt. Maar we vinden dat het echte probleem waar we het over moeten hebben is dat deze lijst, bomvol waardevolle informatie, überhaupt achter slot en grendel blijkt te liggen. Het is een lijst bomvol waardevolle informatie, waar zorgverleners in ons land veel van zouden kunnen leren. Wij verwijzen graag naar onze reactie op het jubileumboek ‘Veiligheid in Perspectief’’ van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (Human Factors Actueel nr. 2 2013). Over de forse aantallen vermijdbare doden en gewonden in de Nederlandse gezondheidszorg (2000 respectievelijk 38000) hebben we als beeldspraak gebruikt dat, wat het aantal doden betreft, de gezondheidszorg in Nederland jaarlijks vier Boeing 747’s laat neerstorten. Het zou mooi zijn als de discussie en de commotie daar over zou gaan.

Wij zoeken het dus eerder in deze hoek: Waarom publiceert de IGZ deze informatie niet anoniem op maandelijkse basis? En dan niet alleen de melding en de
onderzoeksresultaten, maar vooral ook de geleerde lessen om herhaling te voorkomen? Een publicatie van wat er met die meldingen gedaan is. Zo kunnen instellingen en medische professionals leren en lessen trekken uit fouten gemaakt door anderen, en daar open over zijn naar slachtoffers en hun familie.
Dit alles dus niet met de bedoeling de bij een incident betrokken zorgverleners aan de schandpaal te nagelen. Uit het artikel verder in deze Human Factors Actueel, dat gaat over incident onderzoek, kunt u opmaken dat dit contraproductief werkt en zeker niet garant staat voor verbeterde patiëntveiligheid.

We hopen eerlijk gezegd dat de discussie over de lekkage gauw voorbij zal zijn, maar dat het vervolgens over de inhoud gaat: geleerde lessen van fouten die zijn gemaakt en geregistreerd. Eerlijk is eerlijk, fouten maken we allemaal. Het gaat er om dat we maatregelen nemen om die te voorkomen, en dat de volledige sector kan leren van alle fouten. Zo lang we over de lijst blijven praten, verandert daar niets aan en blijven die vier Boeings jaarlijks neerstorten. Of we dat nu schokkend vinden of niet.

Voor meer informatie over patiëntveiligheid, de ‘no blame’ veiligheidscultuur, veiligheidsmanagement en incident onderzoek kunt u contact met ons opnemen.

Symposium ‘Hulpverlening… mensenwerk!’
De zwakste schakel achter de doctrine en de procedures

Op donderdag 21 maart vanaf 13.00 uur ’s middags, organiseert de Veiligheidsregio Kennemerland een symposium waarin de mens centraal staat als belangrijkste, maar tevens meest kwetsbare schakel binnen de brandbestrijdingsketen. Het symposium besteedt aandacht aan de menselijke factor, als sleutel tot de verbetering van het repressieve optreden, door te leren van de Luchtvaartindustrie en de Marine. Daarnaast wordt er een brug geslagen naar de nieuwe brandweerdoctrine en de integratie hiervan in het Toetsingskader van de Inspectie Veiligheid en Justitie.
De Human Factors Adviesgroep is betrokken bij de organisatie van het symposium. Bert Timmermans verzorgt een presentatie met als titel ‘Human Factors in de hulpverlening, leren van de luchtvaart’.

Kleine, maar ook grote, incidenten hebben ons geleerd dat de brandweer toe was aan een nieuwe doctrine, een nieuw handelingsperspectief hoe je moet optreden bij brand. Deze nieuwe doctrine heeft waarde als die in de praktijk veilig en effectief kan worden toegepast.

Daarnaast blijkt de “vertechnisering van de hulpverlening” een snelle vlucht te nemen, wat heeft geleid tot (te?) hoge verwachtingen ten aanzien van de techniek. Gevolg hiervan is dat de techniek, welke eigenlijk een hulpmiddel is voor de mens, de hoofdrol gaat spelen.

De vraag is of brandweermensen dat allemaal nog wel aan kunnen? Dreigen zij niet naar de achtergrond te verschuiven?

De luchtvaartindustrie leert ons dat ongeveer 75% van de oorzaken van incidenten het gevolg is van menselijk handelen. De mens blijkt de zwakste schakel in het proces. Het is interessant om te kijken wat de Brandweer op dit punt kan leren van de manier waarop de
Luchtvaartindustrie hier al jaren aan werkt. En ook van de Marine, die recent de lessen, geleerd van de Luchtvaartindustrie, heeft geïmplementeerd in haar processen.

Brandweerzorg is een proces met hoge risico’s. De aandacht die wordt besteed aan de veiligheid komt nog niet voort uit een met de luchtvaart vergelijkbare en op mensfactoren gerichte veiligheidscultuur. Maar tijden veranderen. De sector neemt een ‘sprong’ naar een nieuw innovatief bedrijfsmodel op het gebied van de brandbestrijding met als doel om deze veiliger, effectiever, flexibeler en efficiënter te maken. Veel korpsen experimenteren met nieuwe werkwijzen en technieken en met snelle interventievoertuigen. Na de grote branden in Moerdijk en Kijfhoek zijn ‘leerarena’s’ georganiseerd, die een belangrijke input leveren voor het nieuwe bedrijfsmodel en een andere manier van denken over brandweerzorg. Voor de minder grote incidenten, maar niet minder belangrijk om van te leren, is in de regio Haaglanden geëxperimenteerd met het instrument van de ‘Leertafel’ (zie ook Human Factors Actueel nr. 9 januari 2013).

Tevens is de Human Factors Adviesgroep onder meer bij de brandweer actief in incident onderzoek gericht op human factors. Uitgaande van de stelling dat die ook in de brandweerzorg de belangrijkste oorzaak zijn van ongevallen valt er van dit onderzoek veel te leren. Elders in deze Actueel geven we hier informatie over. Deze ontwikkelingen vormen een voedingsbodem bij uitstek om anders te gaan kijken en denken over de hulpverlener als functionaris en als mens. Over mensfactoren die bepalend zijn voor de gewenste veiligheid, effectiviteit, flexibiliteit en efficiëntie. Het symposium is vooral bedoeld om hiervan te leren. De locatie van het symposium is het Thalia Theater, aan de Breesaapstraat 52 in IJmuiden. U kunt zich voor deze bijeenkomst aanmelden bij: sdiesveld@vrk.nl. Hier kunt u tevens terecht met uw aanvullende vragen. U wordt verzocht om u voor 10 maart a.s. in te schrijven. Er zijn geen kosten verbonden voor deelname aan het symposium.

Het programma van het symposium kunt u vinden op onze site www.hufa.nl.
Let op: Er is een beperkt aantal plaatsen beschikbaar.

Incidentonderzoek gericht op Human Factors
Leren van menselijke fouten

Een van de producten van de Human Factors Adviesgroep is het incidentonderzoek. Steeds vaker worden we gevraagd om hulp- en zorgverleningsinstellingen te helpen bij onderzoek naar incidenten. De reden van ons onderzoek is vast te stellen welke gebeurtenissen bijdroegen aan een (potentieel) gevaarlijk moment. In het bijzonder: welke menselijke succes- en faalfactoren (human factors) een rol speelden en welke preventieve maatregelen mogelijk zijn.

Evalueren? Dan wel veilig!
Belangrijk is dat we het onderzoek verrichten op een veilige manier. We gaan met de bij het incident betrokken mensen na wat er mis gegaan is en of daarbij sprake was van menselijke fouten/omissies. We maken ze duidelijk dat het onvermijdelijk is dat goed opgeleide, goed werkende en gerespecteerde hulp- en zorgverleners fouten maken, soms zelfs heel basale. Net als ieder ander mens in iedere andere sector. We leggen uit dat we het onderzoek doen op basis van ervaringen in de luchtvaart, waar dit type onderzoek al lang gemeengoed is.

We praten dus over fouten en omissies als mogelijk vermijdbaar maar zeker niet als verwijtbaar.

Praten over fouten is professioneel, niet praten is onprofessioneel
Als we met zijn allen echt veilig hulp of zorg willen verlenen dan praat je over je fouten en daarmee ook over barrières die je kunt opwerpen om de kans er op te reduceren. Daaruit blijkt pas dat je echt professioneel bezig bent.

Niet praten over fouten, het onder de pet houden van omissies, of het bestraffen van uitglijders staan er garant voor dat dezelfde fout weer wordt gemaakt en misschien wel met ernstiger gevolgen. Het is dus niet de vraag ‘of’ maar ‘wanneer’.

Tijdens ons incidentonderzoek gaan we op zoek naar de menselijke succes- en faalfactoren die speelden bij de te onderzoeken inzet en naar onderliggende randvoorwaarden (procedures, techniek, training). Een soort ontdekkingstocht dus!

De Swiss Cheese methode
Bij sommige incidenten passen we de Swiss Cheese methode toe, ontwikkeld door James Reason. Die vergeleek incidenten en hun oorzaken met op een rij geplaatste plakjes Zwitserse kaas (zie het schema hieronder). Elk plakje ziet hij als een barrière tegen het ontstaan van een te onderzoeken incident. Maar zoals dat met barrières gebruikelijk is, zitten er zwakke plekken in, waardoor de betreffende barrière kan worden gepasseerd. De stelling van Reason is nu dat als op een gegeven moment alle zwakke plekken opgelijnd staan, ze allemaal gepasseerd kunnen worden. Dit als een satépen die precies door alle opgelijnde gaten recht afgaat op het incident, dat dan helaas ook echt plaatsvindt. Gaat er wat mis dan hebben alle barrières dus gefaald om dat te voorkomen. Onderzoek moet dan laten zien welke barrières speelden, wat de zwakke plekken waren en hoe die versterkt kunnen worden om herhaling te voorkomen.

Het plaatje hieronder laat zo’n Swiss Cheese model zien van een willekeurig incident. Een flink aantal plakken representeren barrières op het gebied van human factors (rule based gedrag bij protocollair werken, communicatie, besluitvorming, team resource management, situational awareness, leiding, menselijke prestaties en beperkingen of human performance and limitations). Als we daar opleiding, training en oefening bij betrekken dan beschikken we al over een aardig arsenaal aan barrières tegen herhaling van de opgetreden fout. Uiteraard zal per human factor de wijze waarop de barrière wordt opgetrokken verschillen. Dat hangt van de uitkomst van het incident onderzoek af. Dat is op zich mooi, maar helaas zijn we meestal nog geneigd om degene die direct bij een incident betrokken is daar op aan te kijken.

Daarbij zoeken we graag naar de schuldige. Door de Swiss Cheese methode kunnen we zichtbaar maken dat die persoon/personen (ook wel het ‘sharp end’ genoemd) maar een onderdeel vormt/vormen van een heel stelsel. Aanpak van de persoon pakt alleen het allerlaatste ‘plakje’ aan en verandert de zwakke plekken in de overige kaasplakken niet en dus kan hetzelfde incident vrij gemakkelijk weer gebeuren. Er is immers maar minimaal gewerkt aan herstel van de barrières. Preventie bestaat uit het wegnemen van zoveel mogelijk zwakke plekken in de barrières, waardoor de kans op het incident in het werk als hulp- en zorgverlening sterk verminderd wordt.

De situational awareness methode
Waar de onderzoeksvraag puur van de ‘sharp end’ komt, of om individuele feedback wordt gevraagd is analyse van alle plakken niet altijd op zijn plaats. Een mogelijkheid is dan bijvoorbeeld onderzoek naar de wijze waarop situational awareness werd opgebouwd. Deze methode passen we bijvoorbeeld bij de evaluatie van een multidisciplinair optreden waarbij hulpverleners van uiteenlopende discipline bij hun inzet afhankelijk zijn van elkaar en het liefst op één beeld zouden moeten acteren.

We plaatsen dan het thema situational awareness centraal. Situational awareness is de mate van bewustzijn van de betrokken personen van de huidige situatie, hoe deze is ontstaan en hoe deze in de toekomst kan gaan verlopen. Verleden, heden en toekomst dus. Dit inclusief analyse van de verschillende mogelijkheden om de toekomstige situatie (gunstig) te veranderen. We lopen systematisch na hoe situational awareness werd opgebouwd uit de verschillende informatiebronnen: communicatie, protocollair handelen, cyclische besluitvorming, team resource management, leiding, human performance and limitations, etc.

Het resultaat levert opnieuw mogelijke barrières op tegen foutieve situational awareness, de basis voor onjuist en soms zelfs gevaarlijk optreden. En die vormt de reden waarom het incidentonderzoek bij ons werd aangevraagd.

Een andere kijk op incident onderzoek; ook bij u?
Op uw verzoek kunnen we in uw organisatie een incident onderzoek uitvoeren. Meestal bestaat dit uit een desk onderzoek van rapportages en ‘after action reviews’. Vervolgens stellen we een evaluatie format samen dat we toepassen in gesprek met de betrokken medewerkers. Ter afsluiting stellen we een onderzoeksrapportage op, die we met u bespreken.
Uiteraard kunnen wij uw kwaliteits- en veiligheidsfunctionarissen, oefenwaarnemers etc. ook trainen in deze andere kijk op incident onderzoek.

Open inschrijving workshop Leren van de Luchtvaart op 23 mei
In de luchtvaart is al veel gedaan om de vliegveiligheid te verbeteren. Daarbij blijken human factors een rol te spelen in ca. 75% van de incidenten en ongevallen.

In de workshop maken we gebruik van de ervaringen in de luchtvaart. In een flightsimulator worden de deelnemers geconfronteerd met human factors en de manier waarop die het handelen beïnvloeden. Daarmee kunnen de “simulatorervaringen” worden vertaald naar de dagelijkse werksituatie van iedere deelnemer. We gaan in op het thema “no-blame cultuur”. Leren van fouten en foutpreventie binnen een goede veiligheidscultuur. En we zoomen in op het functioneren van de individuele hulp- of zorgverlener onder bezwarende omstandigheden. Inzicht wordt gegeven in de manier waarop mensen beslissingen nemen en welke belemmerende factoren daar invloed op hebben.
We sluiten af met de vraag: “en wat doe je morgen met deze ervaringen?’

Wat zeggen deelnemers aan eerdere workshops?

• Heldere presentaties, die vervolgens op zeer boeiende wijze in de praktijk gebracht worden in de vliegsimulator. Je voelt, hoort en proeft hoe de vliegwereld zich het veiligheidsdenken eigen heeft gemaakt.
• Heldere workshop; veel geleerd. Alhoewel ik er veel over gelezen en gesproken had is deze workshop zéér verdiepend geweest.
• Praktische invulling van de theorie is erg waardevol; je ziet direct hoe awareness en DODAR in de praktijk werken.
• Leerzaam gedeelte over zinloosheid van ‘straffen’ bij fouten.
• Diversiviteit van de dag is prettig; theorie, interactie en simulator.
• Leerzame discussie/ervaringen vanuit diverse sectoren; heel verschillende ervaringen.
• Nodigt uit tot vervolg in de eigen werksituatie.

Op 23 mei is de eerstvolgende Open inschrijving van deze workshop gepland. Er zijn nog een beperkt aantal plaatsen beschikbaar.
Wilt u meer informatie of zich inschrijven? Via info@hufa.nl kunt u een programma aanvragen. Het maximum per workshop is 16 deelnemers, dus schrijf u snel in.