Wat doet een chirurg in de cockpit?

Samenvatting van de bijdrage van Bert Timmermans aan het boek
‘Serious Gaming. Leren door te ervaren’

Op 11 december verscheen het boek ‘Serious Gaming. Leren door te ervaren’.
Bert Timmermans schreef een bijdrage voor dit boek dat door diversiteit van de 14 hoofdstukken de veelkleurigheid van het fenomeen illustreert. Ze zijn allemaal opgebouwd rond dezelfde kern: het spectaculaire rendement dat ‘leren door te ervaren’ oplevert. Naast de bijdrage vanuit de Human Factors Adviesgroep vindt u informatie van ontwikkelaars over serious gaming en business simulaties, alsmede toepassers (zoals inzet van vluchtsimulatoren) en ervaringsdeskundigen. De samenstellers van het boek voorzien een forse wijziging van denkwijzen en activiteiten onder andere op het gebied van kennisoverdracht, leerinterventies, training en begeleiding van veranderingstrajecten.

De Human Factors Adviesgroep past simulatietechniek onder andere toe binnen de kaders van veiligheidscultuur en -management in de zorg. We stellen vast dat veiligheid een belangrijk maatschappelijk thema is voor zowel patiënten als zorgverleners. Het inzicht hoe het daarmee is gesteld neemt snel toe. Zo heeft het Nivel in 2008 berekend dat per jaar 1960 doden vallen door medische fouten en 37.000 mensen schade oplopen als gevolg van vermijdbare schade in de ziekenhuiszorg. Deze getallen waren aanleiding om in dat jaar te starten met een landelijk veiligheidsprogramma met als doel om deze getallen tot 50% te reduceren. Dit is overigens goed gelukt, de berekeningen voor 2012 kwamen op 970 doden en ruim 25000 gevallen van schade als gevolg van medische fouten. Dat is een mooi resultaat maar geen reden om stil te zitten. In onze bijdrage aan het boek stellen we ons de vraag hoe vermijdbare schade en sterfte nog verder omlaag gebracht kunnen worden. Bij de beantwoording van deze vraag kunnen we kijken naar andere sectoren, zoals de luchtvaart. Deze sector heeft ervaren dat veiligheidsmanagementsystemen, die niet stoelen op een optimale veiligheidscultuur, ineffectief zijn. De ziekenhuizen beschikken veelal over goede gecertificeerde veiligheidsmanagementsystemen, maar deze leven nog onvoldoende bij de professionals. En er heerst nog steeds een zeker taboe op erkenning van fouten. In de luchtvaart daarentegen is sprake van een open ‘no blame’ veiligheidscultuur waarin:

  • fouten worden geaccepteerd;
  • men eerlijk is over het eigen functioneren;
  • professionals ontvankelijk zijn voor kritiek;
  • fouten actief worden geanalyseerd om herhaling te voorkomen.

De toenemende stroom aan negatieve publiciteit rond incidenten benadrukt de noodzaak bij de ziekenhuizen om actief aan de slag gaan met de veiligheidscultuur. En dat doen ze ook. Daarbij kan men desgewenst leren van de luchtvaart bijvoorbeeld door inzet van serious gaming in de vluchtsimulator. De Human Factors Adviesgroep heeft daartoe een programma ontwikkeld. Het is vooral gericht op bewustwording van het belang van de ‘no blame’ veiligheidscultuur. In een Boeing 737-800 vluchtsimulator ondervinden medewerkers uit de zorg ‘aan den lijve’ hoe de luchtvaart omgaat met thema’s als de veiligheidscultuur, human factors en fouten. In de simulator vallen verschillen tussen de deelnemers wat betreft kennis, kunde, rol en positie weg, hetgeen het leereffect verhoogt. Op een praktische en inspirerende manier ontdekt men dat veel bronnen van menselijke fouten in de cockpit overeenkomen met die uit de zorg. Geleerd wordt hoe de luchtvaart die aanpakt. En bekeken wordt wat de zorg daarvan zou kunnen overnemen.

Deze ervaringen vormen een uitstekende en inspirerende basis om verder te werken aan de veiligheidscultuur en vervolgens het veiligheidsmanagement in de ziekenhuizen. Zo kunnen de resultaten uit het onderzoek van het NIVEL over 2012 worden vastgehouden en verbeterd tot voordeel van patiënt, professional en bestuurder in de zorg.

Twitter Facebook Linkedin Google Reddit Tumblr StumbleUpon Pinterest

Leave a Reply