VUmc: verkeerd voorbeeld veiligheidscultuur in de zorg / het roer moet om

De escalatie van problemen op de afdeling longchirurgie van het VUmc maakt helder dat het in dit opleidingsziekenhuis bedroevend slecht gesteld is met de heersende veiligheidscultuur. En dat terwijl een goede veiligheidscultuur randvoorwaarde is voor optimale patiëntveiligheid. Het gaat hier ook nog eens om een instelling die aanstaande dokters opleidt. Geen goede basis om op de lange termijn patiëntveiligheid in de Nederlandse Ziekenhuiszorg zeker te stellen.

Veiligheidscultuur
In de ‘Handreiking human factors in de hulpverlening, ramp- en crisisbestrijding’ (SDU 2012) worden 5 soorten veiligheidscultuur benoemd van afwezig tot optimaal. Onder aan de ladder staat de ‘ontkennende cultuur’, daarop volgen de repressieve, bureaucratische, reactieve en proactieve cultuur. Naar de opvattingen van de Human Factors Adviesgroep vindt optimale patiëntveiligheid zijn basis in de proactieve cultuur. In die cultuur wordt actief omgegaan met de onlosmakelijke veiligheidsrisico’s die met de uitvoering van zorgtaken verbonden zijn. Veilig signaleren van fouten is een fundamenteel onderdeel van de foutpreventie in dit soort organisaties. De veiligheidscultuur als bepalend voor patiëntveiligheid zit bij de stakeholders van het VUmc echter nog niet ‘tussen de oren’.

Professionaliteit is geen garantie
Het lijkt er op dat iedereen vindt dat hetgeen op het VUmc gebeurt eigenlijk onverklaarbaar is. Dit is echter verre van onverklaarbaar. Een veiligheidscultuur die niet past bij een organisatie waar professionals risicovolle handelingen uitvoeren legt de basis voor deze dramatische situatie.
De media-aandacht die de kwestie nu krijgt laat zien dat op de afdeling longchirurgie van het VUmc sprake is van een ‘ontkennende veiligheidscultuur’. Zo’n cultuur vertoont de volgende relevante kenmerken: Men denkt goede zorg te verlenen. De situatie om fouten te signaleren en te melden is onveilig. Als medewerkers over fouten/onveiligheid naar buiten treden kunnen ze rekenen op repressieve maatregelen. Bijgevolg zijn medewerkers die fouten constateren of zelf hebben begaan meestal geneigd deze verborgen te houden voor derden, zoals het bestuur en de Inspectie. Er is een groot gebrek aan vertrouwen. In een dergelijke cultuur wordt niets geleerd van fouten, want bij het bestuur bestaat het onterechte beeld dat alles goed gaat. En dus is het niet de vraag óf er een calamiteit ontstaat, maar wanneer. De situatie rond de  afdeling longchirurgie van het VUmc vertoont alle kenmerken van deze ‘ontkennende veiligheidscultuur’.

Ontkenning
Op 23 mei meldde het VUmc aan de Inspectie dat het goed gaat met de samenwerking. Maar dit bleek aantoonbaar onjuist. De inspectie concludeerde dat het bestuur niet weet wat er op de werkvloer speelt of informatie heeft achtergehouden. Ook bleek nog sprake van een brief van elf chirurgen waarin zij hun zorgen uitten bij de Raad van Bestuur over de onwerkbare situatie. Over deze brief was de inspectie niet geïnformeerd.

Repressie
Piet Postmus, longarts VUmc en hoogleraar longgeneeskunde, uitte begin juli zijn zorgen over de patiëntveiligheid bij de Raad van Toezicht en de Inspectie voor de Gezondheidszorg. In juli heeft hij aan het bestuur gemeld dat hij nieuwe spoedeisende patiënten voorlopig zou doorverwijzen naar het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. Hierop is hij op non-actief gesteld en verwacht wordt dat hij niet zal terugkeren op de werkvloer van het VUmc. Ook een andere specialist, longchirurg Rick Paul, zit thuis nadat hij de inspectie inlichtte over een incident op de intensive care met dodelijke afloop.

Gebrek aan vertrouwen
Een aanzienlijk deel van het personeel lijkt het vertrouwen in het bestuur te hebben verloren. Het ontslag van Postmus zou boze reactie hebben losgemaakt bij andere artsen.

Herstel van de situatie?
We zijn als Human Factors Adviesgroep somber over de mogelijkheid om de situatie op korte termijn te verbeteren. Voorop staat het herstel van het vertrouwen en het bevorderen van een aanzienlijk betere veiligheidscultuur. De aanwezigheid van hoog opgeleide professionals alleen biedt daartoe geen garantie.
Een belangrijke stap is vervanging van de raden van toezicht en bestuur, want van hen is het niet meer realistisch te verwachten dat zij het vertrouwen in deze zwaar geëscaleerde situatie kunnen herstellen. Inmiddels zijn al twee leden van de raad van bestuur opgestapt, bestuursvoorzitter Elmer Mulder en Wouter van Ewijk. De Raad van Toezicht laat het eigen functioneren door externe deskundigen onderzoeken.
Nieuwe toezicht- en besturingsorganen zullen ons inziens van begin af aan moeten inzetten op de ontwikkeling van een proactieve veiligheidscultuur. Dit in de wetenschap dat het veel tijd, inspanning en doorzettingsvermogen zal kosten om het zover te krijgen.
Belangrijke elementen daarin zijn de uitnodiging tot en de garantie van de mogelijkheid om veilig incidenten te melden. En het leveren van het bewijs dat de daaruit resulterende informatie niet opnieuw tot ontkenning en repressieve maatregelen leidt, maar tot doelgerichte verbeteracties. De informatie daarover moet ziekenhuisbreed worden verspreid.
Het VUmc zal over moeten gaan tot expliciet Team Resource Management. TRM is een managementsysteem dat gebruik maakt van alle beschikbare bronnen, uitrusting, procedures en mensen, ter verhoging van de veiligheid en efficiency van de zorgactiviteiten. Het uitgangspunt wordt gevormd door de cognitieve en interpersoonlijke vaardigheden die nodig zijn om de taken van de operationele teams in voldoende en veilige mate te managen. Deze worden verkregen en onderhouden door regelmatig uit te voeren TRM-trainingen. Die bestaan onder meer uit het aanleren van team-, en samenwerkingsvaardigheden evenals introductie van functionele en veilige grondhoudingen tussen de zorgverleners.
Het bestaansrecht van dergelijke trainingen in de luchtvaart en in andere risicovolle sectoren bewijst dat de status van hoogopgeleide professional geen garantie is voor goede communicatie en samenwerking. Die wordt echter wel door de stakeholders verwacht. Dit wordt dan ook de ultieme uitdaging voor de (nieuwe) toezichthouders en bestuurders. Echter gezien de situatie zoals die zich tot nu toe ontwikkelde is er nog een lange weg te gaan. Maar wel een dwingende vanwege het feit dat het hier ook nog eens een opleidingsinstituut voor aanstaande artsen betreft.

Het roer moet om, dat is duidelijk
De Human Factors Adviesgroep is ervan overtuigd dat de aandacht voor een open, transparante en no-blame cultuur de weg wijst naar meer veiligheid en naar minder leed. Wij helpen organisaties die vragen op dit gebied hebben met de ontwikkeling van een goede veiligheidscultuur en een passend veiligheidsmanagement.

Voor meer informatie nodigen wij u uit contact met ons op te nemen.

Twitter Facebook Linkedin Google Reddit Tumblr StumbleUpon Pinterest

Leave a Reply