Uitlekken lijst medische missers, hogere patiëntveiligheid?

Uitlekken lijst medische missers, hogere patiëntveiligheid?
IGZ zit op berg ‘waardevolle lesstof’. Aan het werk om dit bruikbaar te maken!

In februari werd plotseling bekend dat RTL Nieuws een lijst van de IGZ met 1000 meldingen over seksueel misbruik, zelfmoordpogingen, verwaarlozing van ouderen, ongelukken in operatiekamers en grote fouten door medisch personeel over de afgelopen drie jaar in bezit heeft.
De lijst biedt inzicht in wat er vaak fout gaat in ziekenhuizen en in spreek- en behandelkamers. In ruim 700 gevallen staan de namen van patiënten of nabestaanden vermeld. Het gaat in de lijst ook om 300 overlijdensgevallen. Daaruit blijkt dat een verkeerde diagnose het vaakst leidt tot complicaties of het overlijden van een patiënt.

De bekendmaking van dit nieuws heeft geleid tot verhitte maatschappelijke en politieke discussies, waarbij het maar wij vragen ons af of de discussie over het juiste onderwerp gaat.

Is het uitlekken van de lijst dus hét probleem?
Dat lijkt haast het geval. Voor- en tegenstanders vliegen elkaar momenteel in de haren of sprake moet zijn van publicatie van de gelekte lijst, al dan niet geanonimiseerd.

Minister Edith Schippers van Volksgezondheid vindt het lekken van de lijst “volstrekt onacceptabel”.

In de Tweede Kamer klonken bezorgde reacties. Het lijkt er sterk op dat deze steen die RTL Nieuws in de vijver heeft gegooid wederom gaat leiden tot de risico-regelreflex.
Het gevaar bestaat dat deze discussie dan dus leidt tot:

  1. Het zien van een risico achter dit incident (privacylek bij de IGZ);
  2. Vragen/eisen van de volksvertegenwoordigers aan de Minister om maatregelen te nemen (dit proces loopt al);
  3. Maatregelen die de Minister gaat aankondigen en die ambtelijk worden uitgewerkt (daar kunnen we op wachten);
  4. Maatregelen die onder meer leiden tot gevolgen die niet echt bedoeld zijn, in ieder geval niet tot verhoging van patiëntveiligheid (want daar lijkt het niet echt om te gaan).

De Patiëntenfederatie NPCF vindt dat de lijst met medische zaken niet “herleidbaar” openbaar mag worden. Men vindt het zeer ernstig dat privacygevoelige informatie terecht is gekomen bij RTL. Volgens het NPCF moet de zaak snel tot op de bodem wordt uitgezocht. Kortom de discussie gaat over het lekken. En dat leidt de aandacht af van het echte probleem, patiëntonveiligheid, vermijdbare sterfte en gewonden.

Veiligheid voor de patiënt?

Natuurlijk is het niet de bedoeling dat deze lijst uitlekt. Maar we vinden dat het echte probleem waar we het over moeten hebben is dat deze lijst, bomvol waardevolle informatie, überhaupt achter slot en grendel blijkt te liggen. Het is een lijst bomvol waardevolle informatie, waar zorgverleners in ons land veel van zouden kunnen leren. Wij verwijzen graag naar onze reactie op het jubileumboek ‘Veiligheid in Perspectief’’ van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (Human Factors Actueel nr. 2 2013). Over de forse aantallen vermijdbare doden en gewonden in de Nederlandse gezondheidszorg (2000 respectievelijk 38000) hebben we als beeldspraak gebruikt dat, wat het aantal doden betreft, de gezondheidszorg in Nederland jaarlijks vier Boeing 747’s laat neerstorten. Het zou mooi zijn als de discussie en de commotie daar over zou gaan.

Wij zoeken het dus eerder in deze hoek: Waarom publiceert de IGZ deze informatie niet anoniem op maandelijkse basis? En dan niet alleen de melding en de onderzoeksresultaten, maar vooral  ook de geleerde lessen om herhaling te voorkomen? Een publicatie van wat er met die meldingen gedaan is. Zo kunnen instellingen en medische professionals leren en lessen trekken uit fouten gemaakt door anderen, en daar open over zijn naar slachtoffers en hun familie.

Dit alles dus niet met de bedoeling de bij een incident betrokken zorgverleners aan de schandpaal te nagelen.

We hopen eerlijk gezegd dat de discussie over de lekkage gauw voorbij zal zijn, maar dat het vervolgens over de inhoud gaat: geleerde lessen van fouten die zijn gemaakt en geregistreerd. Eerlijk is eerlijk, fouten maken we allemaal. Het gaat er om dat we maatregelen nemen om die te voorkomen, en dat de volledige sector kan leren van alle fouten. Zo lang we over de lijst blijven praten, verandert daar niets aan en blijven die vier Boeings jaarlijks neerstorten. Of we dat nu schokkend vinden of niet.

Voor meer informatie over patiëntveiligheid, de ‘no blame’ veiligheidscultuur, veiligheidsmanagement en incidentonderzoek kunt u contact met ons opnemen.

Twitter Facebook Linkedin Google Reddit Tumblr StumbleUpon Pinterest

Leave a Reply