Training incidentonderzoek voor zorg- en hulpverleners

Het werk in de zorg- en hulpverlening is niet zonder risico’s.
Bekend is de maatschappelijke discussie rond patiëntveiligheid in de zorgverlening.  Misschien minder bekend, maar daarom niet minder belangrijk, zijn ongevallen en incidenten tijdens de inzet van de brandweer en politie. Verkeerd aflopende binnenaanvallen en onverwachte instorting van muren en daken kunnen slachtoffers maken. Vaak blijkt dit vermijdbaar te zijn. Het uitgangspunt moet zijn dat ieder slachtoffer aan de zijde van patiënten of zorg- en hulpverleners er één teveel is.

Missie
De missie van de Human Factors Adviesgroep is het voorkomen van sterfte en schade als gevolg van incidenten en ongevallen die vermeden hadden kunnen worden.
De beste manier om dat te doen is leren van de toedracht van incidenten en ongevallen. Wij doen dat door onze focus te richten op human factors, menselijke succes- en faalfactoren. Van de luchtvaart weten we dat die in 75 – 80% bepalend zijn bij het ontstaan van ongevallen en incidenten. James Reason, onderzoeker en wereldwijd erkend expert op human factors gebied, zegt hierover: “The best people sometimes make the worst mistakes.” We weten ook dat de meest effectieve preventie juist in deze human factors gevonden wordt.


Mensen maken fouten
Belangrijk is de erkenning dat mensen fouten maken. Fouten zijn onderdeel van de manier waarop mensen hun werk doen. Voor de veiligheid en effectiviteit in de hulp- en zorgverlening is het zaak om fouten te voorkomen en waar ze wel voorkomen de schade ervan te beperken. De bedoeling van incidentonderzoek is dat het leidt tot organisatiebrede leereffecten en preventie.
Incidentonderzoek en -rapportage dient zorgvuldig te worden uitgevoerd met respect voor de mensen die bij het incident betrokken waren. Niemand heeft immers de intentie om een incident te veroorzaken. Daarom vinden we dat onderzoeksrapporten gericht moeten zijn op:

  • Het vinden van meerdere oorzaken in plaats van ‘één schuldige’;
  • Zowel de betrokken mensen als ook de procedures en organisatie;
  • Leren voor iedereen, dus open zijn over het onderzoeksresultaat;
  • Constructieve maatregelen (dus niet automatisch bestraffen).

Dat stelt eisen aan de mensen die het onderzoek uitvoeren. Aan hen de uitdaging om zo veel leerrendement uit hun onderzoek te halen dat de gehele zorg- of hulpverleningsorganisatie, haar bestuur én collega-organisaties daar profijt uit kunnen trekken.

Nieuwe training incidentonderzoek
De nieuwe training incidentonderzoek is gericht op functionarissen, die binnen de zorg- of hulpverleningsorganisatie, belast zijn met onderzoek naar incidenten en ongevallen. De training is gericht op de rol van human factors bij het ontstaan van incidenten en ongevallen. We doen dat onder toepassing van in decennia opgebouwde expertise in de luchtvaart. Daartoe maken we onder andere gebruik van de ervaringen die de deelnemers opdoen in vluchtsimulatoren.

Deze nieuwe training heeft de volgende doelstellingen:

  • Tot stand brengen van inzicht en praktische vaardigheden bij onderzoekers/rapporteurs in de zorg- of hulpverleningsorganisatie aangaande de rol van human factors bij incidenten en ongevallen tijdens de zorgverlening of de inzet;
  • Integratie van human factors in bestaande onderzoeksmethoden en rapportages over incidenten en ongevallen van de betrokken zorg- of hulpverleningsorganisatie;
  • Het door inzet van de functionarissen uit de doelgroep groeien naar een ‘no blame’ veiligheidscultuur en het faciliteren van een op human factors gericht veiligheidsmanagement in hun organisatie.

Ten behoeve van de training kunt u het volgende van de Human Factors Adviesgroep verwachten:

Vaststelling bestaande vaardigheden bij evaluatoren
Om de leerdoelen van de deelnemers aan de training nauwkeurig te kunnen vaststellen en de inrichting van het programma te verfijnen wordt vooraf geïnventariseerd over welke kennis en vaardigheden de deelnemers aan de training beschikken. Dit geschiedt op basis van documentatie over de opleiding die zij eventueel eerder hebben genoten en een gesprek met een vertegenwoordiging uit de doelgroep.

Voorbereiding op de training
Vooraf krijgen de deelnemers de beschikking over:

  • De ‘Handreiking Human Factors in de hulpverlening, ramp- en crisisbestrijding’ uitgegeven door de SDU. Deze dient als naslagwerk voor de deelnemers tijdens de training en ten behoeve van hun werk in de periode daarna;
  • Een Powerpoint presentatie met instructies over de sessie in de simulator;
  • Een door de Human Factors Adviesgroep bewerkte eerdere incidentevaluatie binnen of buiten de zorg- of hulpverleningsorganisatie.

Tijdens de training krijgen de cursisten een reader. Hierin zijn alle onderdelen van de training opgenomen, zoals presentaties, opdrachten, achtergrondinformatie en verwijzingen naar de ‘Handreiking Human Factors in de hulpverlening, ramp- en crisisbestrijding’.

Inhoud van de training
Het eerste dagdeel bestaat uit een introductie op het thema human factors. Ervaringen en voorbeelden uit de luchtvaart worden vergeleken met de werkervaringen van de deelnemers. Vervolgens wordt het thema veiligheidscultuur en –management behandeld. Hier gaat het om de vraag wat fouten zijn, wat bewuste nalatigheid is, veilig incident melden, incident onderzoek en wat doen we: leren en/of straffen. De koppeling wordt gelegd met human factors in de beantwoording van de vraag hoe fouten ontstaan en op welke manier de organisatie daar barrières tegen kan opwerpen.

Vervolgens worden deze thema’s verder uitgewerkt en gedemonstreerd hoe die te integreren in bestaande onderzoeksrapportages. Dit gebeurt aan de hand van:

  • Informatie uit de reader;
  • Casuïstiek, te weten een door de Human Factors Adviesgroep bewerkte incident rapportrage.

Tijdens de simulatorsessie moeten de deelnemers de opdrachten uitvoeren, die zijn opgenomen in een vooraf toegezonden Powerpoint presentatie. De simulatorsessie wordt opgenomen op video.
Na afloop wordt geëvalueerd wat wel of niet gelukt is. De bedoeling is dat door de indrukken die de cursisten van de sessie krijgen de blik gericht wordt op waarnemen en evalueren gericht op leren van fouten, human factors en de ‘no blame’ veiligheidscultuur.

Aan het eind van de eerste dag krijgen de cursisten de beschikking over de rapportage van een incidentonderzoek van een voor hen onbekend incident. De bedoeling is dat het rapport thuis wordt bestudeerd en een eerste poging wordt gedaan om de mogelijk spelende human factors daarin te inventariseren. Tijdens de volgende cursusdag, enkele dagen later, wordt op deze casus ingegaan.

Tijdens de tweede trainingsdag wordt het verrichte huiswerk besproken. Getracht wordt om in het uitgereikte onderzoeksrapport de daarin spelende human factors te inventariseren en daar in groepjes een presentatie over voor te bereiden. Tevens wordt gevraagd om adviezen op te stellen gericht op preventie en verbeteringen.

Gedurende de tweede helft van de dag geeft iedere subgroep een presentatie. Deze wordt plenair besproken en van commentaar voorzien door de andere cursisten en de cursusleiding.

De periode na de eerste twee trainingsdagen
In de periode daarna worden de opgedane ervaringen op een rij gezet en in een handzaam format toegevoegd aan de reader. Afspraken worden gemaakt over de inzet van de cursisten in de operationele praktijk na de cursus en het toepassen van de in de cursus opgedane kennis.

Tijdens een terugkomdag worden de resultaten van de werkzaamheden van de cursisten sinds de start van de training besproken en voorzien van het commentaar van elkaar en de cursusleiding.

Tevens wordt aan de hand daarvan nader ingegaan op belangrijke human factors en de aandacht die de cursisten daar in het vervolg aan kunnen/moeten besteden.

De gehele training wordt geëvalueerd en met de betrokken zorg- of hulpverleningsorganisatie besproken.

Mocht u voor incidentonderzoekers uit uw organisatie interesse hebben voor deze training neem dan contact met ons op.

Twitter Facebook Linkedin Google Reddit Tumblr StumbleUpon Pinterest

Leave a Reply