Onderzoek

Binnen het onderzoeksgebied biedt de Human Factors Adviesgroep, naast het gebruikelijke maatwerk, de volgende producten:

Onderzoek
HUFA6_2Onze consultants kunnen voor uw organisatie een gebeurtenis, incident of oefening onderzoeken, met als doel effectieve lessen te leren, en zo herhaling van ongewenste uitkomsten te voorkomen. En uiteraard ook om herhaling van gewenste acties juist te borgen! Hierbij combineren wij kennis van onderzoeksmethodiek en human factors uit de luchtvaart, met kennis van de processen binnen uw domein. Aangezien verschillende risico-sectoren zoals de luchtvaart, off-shore en chemische industrie hebben uitgewezen dat (on)veiligheid voor ruim 75% wordt bepaald door menselijk handelen, passen wij ruime expertise op dit gebied toe in het onderzoek.

Het resultaat is een verslag dat volgens luchtvaart format uitgebreid ingaat op de feitelijke gebeurtenissen, een analyse van deze feiten geeft, en vervolgens afsluit met aanbevelingen om als organisatie te kunnen leren.

Opleiden van onderzoekers
Wanneer u regelmatig onderzoek doet of laat doen naar incidenten en oefeningen, dan kan het lonen om uw eigen onderzoekers op te leiden. De Human Factors Adviesgroep biedt een uitgebreide opleiding waarin het opzetten en uitvoeren van een onderzoek, het schrijven van het onderzoeksverslag en ook de benodigde kennis op human factors gebied uitgebreid aan bod komen.

Secundair onderzoek
Om de effectiviteit van onze onderzoeksmethode te demonstreren, bieden wij voor een vaste prijs een secundair onderzoek aan. Hierbij analyseren wij in uw organisatie bestaand onderzoeksrapport en werken we deze uit met focus op human factors. Het resultaat is een verslag dat volgens bovenstaande structuur is opgesteld.

Onze visie op onderzoek en de High Reliability Organisatie
Bij onderzoek en evaluatie stelt de Human Factors Adviesgroep de vraag of het verwachte effect van de inzet van de het incident of de oefening daadwerkelijk is gerealiseerd?

ChemiePack.jpgDaartoe stellen we ons de vraag: Waarom gingen zaken goed en waarom konden andere beter? Ervaringen uit de luchtvaart leren dat beantwoording van die vragen voor een belangrijk deel te vinden zijn bij human factors. Ruim 75% van alle vliegtuigongevallen wordt hoofdzakelijk veroorzaakt door menselijk handelen: human factors. Ook in de crisisbestrijding is de mens de belangrijkste maar ook meest kwetsbare factor. Daarom gaan we uit van human factors als belangrijkste onderdeel van de reflectieve ervaring tijdens het evaluatieproces. Waarnemingen, bespreking en reflectie vormen vervolgens de basis voor het evaluatieverslag dat we gestandaardiseerd volgens het ICAO format zullen opstellen.

Onze focus ligt bij onderzoek dus op human factors, een gebied waar de luchtvaart veel ervaring in heeft. Vandaar dat we ook het onderzoeksformat vanuit de internationale luchtvaart volgen:

We kijken naar externe factoren en de (in)acties van alle betrokkenen in een gebeurtenis of oefening. Dit geven we duidelijk weer in een feitenoverzicht, waar voor elk feit de bron duidelijk wordt gemaakt. We verbinden verder geen conclusies of oordelen aan deze feiten. Dit voorkomt discussie over de kern van het onderzoeksverslag.

Vervolgens maken we een analyse:

  • Op basis van welke situational awareness, welke informatie en welke maatregelen werden acties ondernomen? Stemmen die overeen wat tevoren werd verwacht? Waarom is dit wel of niet zo?
  • Werden de juiste procedures en/of protocollen gevolgd? Hadden ze het gewenste effect? Waarom wel, of waarom niet? Is het protocol wel uitvoerbaar, is het bekend, is er wel een trigger om de uitvoering te starten?
  • We beschikken over ervaringsdeskundigen zowel op het terrein van de crisisbestrijding als human factors, waarmee we een objectief beschrijvend beeld kunnen geven van de achterliggende human factors.

Uit de analyse volgen de aanbevelingen. Dit is een opsomming van de lessen die geleerd kunnen worden uit het onderzoek. Hierbij gaan we in op zowel verbeterpunten als ook juist op punten die sterk verliepen.

HUFA_BrainOmdat evaluatie van human factors altijd een element van subjectiviteit bevat, wordt het concept verslag voor publicatie voorgelegd aan de betrokkenen, met een uitnodiging tot commentaar. De feiten staan vast, maar de analyse kan alleen in samenwerking goed worden geschreven. Het commentaar wordt verwerkt in de analyse, of indien dit niet mogelijk is als annex toegevoegd. Het wordt nooit genegeerd.

Nadat het commentaar is verwerkt, wordt het verslag gepubliceerd. Om te voorkomen dat het op de plank belandt, is het belangrijk dat het gebruik en distribueren van lessen is ingebed in uw organisatie. Dit is de veiligheidscultuur. Ook bij het ontwikkelen hiervan kan de Human Factors Adviesgroep u assisteren.

 

Twitter Facebook Linkedin Google Reddit Tumblr StumbleUpon Pinterest