Patiëntveiligheid: Inspanningen Nederlandse ziekenhuizen beloond; verdere stappen op de cultuurladder blijven noodzakelijk

Het is de Nederlandse ziekenhuizen gelukt om de doelstelling van het VMS-veiligheidsprogramma te halen. De afgesproken reductie in 2012 van 50% van de vermijdbare zorggerelateerde schade is gerealiseerd.
De ‘Monitor Zorggerelateerde Schade 2011/2012’ van het NIVEL presenteert verheugende cijfers.

Sinds 2008 is de potentieel vermijdbare sterfte gedaald met 53%
Dit resultaat is allereerst een felicitatie waard. De doelstelling van 50% reductie leek ambitieus, maar met een reductie van 53% is deze in de praktijk ruim haalbaar gebleken, door de inspanningen van een hele sector en aan haar gerelateerde organisaties.
In absolute aantallen uitgedrukt, bedroeg de potentieel vermijdbare sterfte in de periode van april 2011 tot en met maart 2012 ongeveer 970 patiënten. In 2004 ging het om circa 1.735 patiënten en in 2008 om circa 1960.
Ook potentieel vermijdbare schade is sterk afgenomen: In de onderzochte periode in 2011/2012 heeft 1,6% van de opgenomen patiënten te maken gekregen met potentieel vermijdbare schade. Dit is 30% minder dan in 2004 (2,3%) en 45% minder dan in 2008 (2,9%).

Resultaten borgen en verder verbeteren
Het is zaak om dit veiligheidsniveau te borgen en door te gaan met verdere verbeteringen onder het motto “hoe houden we dit vol en maken we het structureel?”
Het risicodenken van de mens is namelijk sterk cyclisch, en vooral gebaseerd op recente ervaringen en resultaten. Na een incident (in dit geval slechte NIVEL cijfers in 2004 en 2008), komt er veel aandacht voor de veiligheid. Wanneer dit zijn effect sorteert, kan de aandacht (en daarmee de veiligheid) weer afnemen tot het volgende incident.

Een voorbeeld hiervan: een ziekenhuis krijgt te maken met gesloten afdelingen door een bacterie-uitbraak. De eerste maanden of wellicht het eerste jaar, is iedereen sterk bezig met hygiëne: men spreekt elkaar aan en het ziekenhuis doet alles om hygiënisch werken te bevorderen. Vervolgens is het probleem niet zichtbaar meer en neemt de aandacht af. In de jaren die volgen verslapt de aandacht tot zich een nieuwe uitbraak voordoet. Deze cyclus herhaalt zich dan weer.

Het rapport doet een hele reeks aanbevelingen waar de sector mee verder kan. Hiermee is te voorkomen dat de aandacht weer verslapt en de sector onverhoopt met de jaren weer minder veilige prestaties neer zal zetten. Onder andere pleit het voor een vervolg van het landelijke veiligheidsprogramma, structurele (teamgerichte) inhoudelijke toetsing, programmatische aanpak van de omgang met medische technologie en intern onderzoek naar vermijdbare zorggerelateerde schade en sterfte.

Verdere stappen op de cultuurladder nodig

Wil de sector verdere successen boeken bij de verbetering van de patiëntveiligheid dan vraagt bevordering van de veiligheidscultuur aandacht. Om de veiligheid te waarborgen moet het onderwerp veiligheid jaar in, jaar uit, topprioriteit blijven. In de luchtvaart wordt hier continue aandacht aan besteed om de cultuur onder het personeel op een hoog veiligheidsniveau te houden. Het komt, en blijft, niet vanzelf.

Ook hierover verscheen een publicatie van het Nivel ‘Patiëntveiligheidscultuur in Nederlandse Ziekenhuizen’. Daarin wordt vastgesteld dat ziekenhuizen langs de ‘cultuurladder’ zijn gestegen naar de zogenaamde ‘bureaucratische veiligheidscultuur’.

In deze cultuur beschikt men over een, bij voorkeur gecertificeerd, veiligheidsmanagement systeem. Daarmee is patiëntveiligheid instrumenteel geborgd. De vervolgstap is een veilige open en eerlijke cultuur, waarin zorgprofessionals de (bijna) fouten die ze hebben gemaakt durven te melden, men elkaar aanspreekt om risico’s te vermijden en zorgprofessionals gestimuleerd worden om te melden en te leren van elkaars (bijna) fouten. Verbeteractiviteiten worden door hen ervaren als hun gereedschap voor behoud en verbetering van patiëntveiligheid, de hoogste prioriteit voor iedereen.

Programma ‘Patiëntveiligheid voor zorginstellingen’
De Human Factors Adviesgroep kan uw zorginstelling daarbij helpen. Daartoe hebben wij het programma ‘Patiëntveiligheid voor zorginstellingen’ ontwikkeld. Het programma combineert ervaringen en expertise op het gebied van de veiligheid in zowel de luchtvaart als de gezondheidszorg. Het is modulair opgebouwd en kan ‘tailor-made’ worden aangeboden. Uitgangspunt is dat iedere zorginstelling een eigen unieke aanpak vereist via een gezamenlijke inzet van bestuur, zorgprofessionals en patiënten.

Belangrijke elementen zijn bewustwording door onderzoek naar de heersende cultuur, strategiebepaling met behulp van expertise en praktijk uit de luchtvaart, CRM (crew resource management-) trainingen, ondersteuning en advies.

‘Patiëntveiligheid voor zorginstellingen’ wordt samen met u vormgegeven.

Voor meer informatie of een vrijblijvend gesprek neemt u contact op,via info@hufa.nl of telefonisch via Hans Brinkhuis: 0653-645213 c.q. Bert Timmermans: 0651-352331

Twitter Facebook Linkedin Google Reddit Tumblr StumbleUpon Pinterest

Leave a Reply