Onderzoeksraad voor Veiligheid: Rapport “Vernieuwing op drift: te grote risico’s patiëntveiligheid bij maagverkleiningen”.

Bij de aanbieding als nieuw zorgtraject van maagverkleiningsoperaties in de periode 2004 – 2009 (zogenaamde bariatrische chirurgie) in het Scheper Ziekenhuis te Emmen hebben de betrokken partijen onvoldoende oog gehad voor de patiëntveiligheid, waardoor te grote risico’s zijn genomen. De veiligheid van de patiënten die deze ingrepen ondergingen, was nauwelijks gewaarborgd. Toename van het aantal verrichtingen en de complexiteit van de verrichtingen legde een steeds groter beslag op de zorgorganisatie, die daar niet op berekend bleek. Noch de betrokken chirurg, noch de andere medisch specialisten, noch de leiding van de zorginstelling of de zorgverzekeraar hadden aandacht voor een systematische monitoring van de kwaliteit en de resultaten van het bariatrisch programma. Dat staat in het rapport ‘Vernieuwing op drift’ dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft gepubliceerd naar aanleiding van een aantal sterfgevallen in het Scheper Ziekenhuis.

De Onderzoeksraad wil met zijn rapport bijdragen aan het verbeteren van de patiëntveiligheid bij het starten en uitbreiden van nieuw zorgaanbod in zorginstellingen. Zorgvernieuwing is een proces waarbij de beheersing van risico’s zo mogelijk nog belangrijker is dan bij reguliere zorgprocessen.
De Onderzoeksraad doet diverse aanbevelingen. Bijvoorbeeld over concrete afspraken met de medische staf betreffende voldoende invulling van patiëntveiligheid. Over naleving van deze afspraken bij de zorgverleners in de instelling. En over risicoanalyses vooraf en de registratie van resultaten achteraf.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg moet volgens de Onderzoeksraad alert zijn op zorgvernieuwingsprocessen bij zorginstellingen.
Ook de zorgverzekeraars hebben een verantwoordelijkheid bij de invulling van zorgvernieuwingsprocessen.

Human Factors Adviesgroep helpt u bij de invulling van het thema patiëntveiligheid in uw zorgvernieuwingsprocessen. Ervaring uit de wereld van de zorg combineren we met ervaring uit de luchtvaart. Wij betrekken de thema’s prestatievermogen en beperkingen bij de mens en human factor engineering bij het opzetten van veilige zorgvernieuwingsprocessen.

Wat kunnen wij voor u betekenen?
Neem contact met ons op voor de mogelijkheden.

Twitter Facebook Linkedin Google Reddit Tumblr StumbleUpon Pinterest

Leave a Reply