Human Factors Actueel 31

Human Factors Actueel
nr. 31; December 2016

‘Wanneer jij de crew bent’
Workshop Single-pilot Resource Management (SRM)

Twaalf november jl. organiseerden de Koninklijke Nederlandse Vereniging voor de Luchtvaart en de Aircraft Owners and Pilots Association de workshop ‘Wanneer jij de crew bent’. In met name de privéluchtvaart bestaat de ‘bemanning’ veelal uit slechts één persoon, de piloot. In de workshop stond de vraag centraal hoe het staat met de vliegveiligheid als de crew van een luchtvaartuig bestaat uit slechts één persoon: ‘single pilot’ vliegen. Als single pilot beschik je niet over de volledige resources van een team of een collega piloot. Natuurlijk zijn er de luchtverkeersleiding en mogelijk nog anderen, die je op afstand kunt raadplegen, maar toch. Jouw besluitvorming en afhandeling is van doorslaggevend belang voor een veilige vlucht. De Human Factors Adviesgroep zag overeenkomsten met de inzet van eenpersoons eenheden in de zorg- en hulpverlening en bezocht de workshop.

De risico’s van SRM
De inzet van single pilot crews is risicovoller dan van multi-pilot crews. Beslissingen worden gemaakt door één persoon. Die kan geen vragen stellen aan een collega en fouten worden niet door een ander opgemerkt.

Door alle indrukken die op de piloot afkomen en de vele handelingen die gelijktijdig moeten worden gedaan is de neiging tot te veel willen (‘overcommitting’) hoger dan de beschikbare energie en capaciteit van het menselijk brein. Tevens ontbreekt input van crewleden. Dit kan leiden tot beperkte mogelijkheden met betrekking tot de opbouw van een adequate situational awareness, de basis voor alle beslissingen. Daardoor kan de piloot gemakkelijk vervallen tot beperkte waarneming en focussen op één optie: blikvernauwing en/of tunnelvisie. Systematische en cyclische besluitvorming vereist in een single pilot setting zonder meer discipline onder alle omstandigheden.

Daarnaast speelt ook nog de niet door collega’s gecorrigeerde invloed van zogenaamde gevaarlijke gedrags-attitudes, zoals anti-autoriteit, impulsiviteit, onaantastbaarheid, macho, teruggetrokken/berusting. Iedereen lijdt wel eens in een bepaalde mate, op een bepaald moment en in een gegeven situatie aan één van deze gevaarlijke attitudes. In een “single pilot” situatie is dit extra gevaarlijk omdat interventies en correcties van collega’s ontbreken.

SRM en CRM
SRM kan worden gezien als een specialisering van de CRM principes, die in de luchtvaart en in toenemende mate in andere sectoren wordt toegepast. De enkele persoon managet in zijn eentje meerdere resources, veelal op afstand. Dat maakt CRM nog moeilijker dan wanneer een team bij elkaar zit. Een eenpersoons eenheid is in feite één team met de meldkamer, omstanders, aanrijdende eenheden etc., onder omstandigheden die soms verre van rustig zijn.

Werken aan een veilige inzet van eenpersoons inzetten
Bij de uitvoering van risicoprocessen, zoals in de hulpverlening, is blijkens het voorgaande de inzet van teams van meer personen te verkiezen boven die van één persoon. Toch is dit niet altijd effectief of mogelijk. De first responder in de ambulancezorg, zoals de motorambulance, kan bij bepaalde omstandigheden sneller ter plaatse zijn dan een reguliere ambulance, motoragent, de aanrijdende Officier van Dienst, de wegverkeersleider of een Coördinator Plaats Incident.

Wat kunnen we nu leren van de luchtvaart?
Kennis en vaardigheden
Eén van de belangrijkste zaken die ook in de workshop naar voren kwam is “weet waar je mee bezig bent en zorg dat je vaardig bent.” Dit geldt niet alleen voor de technische kennis en vaardigheden maar ook, en wellicht juist ook, voor de niet-technische vaardigheden (human factors).

‘In de spiegel kijken’: self-assessment voor elke inzet
De piloot, c.q. de hulpverlener, dient zijn persoonlijke geschiktheid voor de inzet zo objectief mogelijk te toetsen. In de luchtvaart zijn daarvoor simpele ezelsbruggetjes (IMSAFE) die helpen bij zo’n ‘self-assessment’.

De check vooraf
In de luchtvaart is er een bondige check van alle vereisten, de 5P check (Plan, Plane, Pilot, Passengers en Programming). Deze is gebaseerd op de idee dat als een solo vlieger deze onderdelen serieus langs loopt, hij/zij alle variabelen heeft betrokken die impact kunnen hebben op diens omgeving en die invloed kunnen hebben op (kritische) besluitvorming. Hiermee komt hij achteraf, in de lucht, niet voor nare verrassingen te staan veroorzaakt door simpele fouten in de voorbereiding. Een vergelijkbare check is ook essentieel voor veilige inzet van eenpersoons eenheden buiten de luchtvaart.

Just Culture
Fouten maken is menselijk en onvermijdelijk, ervan willen leren is een keuze. Iedere inzet dient zo goed mogelijk te worden voorbereid. Een debriefing, het doen van een (veiligheids-) melding of zo nodig onderzoek naar incidenten  is standaard, zodat iedereen kan leren van hetgeen één collega bij diens inzet heeft meegemaakt. Zo kunnen alle eenpersoons eenheden alsnog leren van in isolement geleerde lessen.

De Human Factors Adviesgroep beschikt al over een uitgebreid trainings- en opleidingspakket waarin ook bovenstaande aspecten aan bod komen. Onze modulaire aanpak kan daarmee ook voorzien in goede en effectieve CRM training voor ‘single crew’, oftewel eenpersoons eenheden. Hiermee kan de veiligheid en effectiviteit van de inzetten sterk worden verbeterd!


De Human Factors Adviesgroep wenst u fijne kerstdagen en een goede ‘take off’ naar 2017!

2016 zit er al bijna weer op. De Human Factors Adviesgroep kijkt terug op een bijzonder jaar. Wij hebben weer een aantal interessante trainingen en workshops mogen geven. Uit de feedback blijkt dat onze inzet bovengemiddeld wordt gewaardeerd.

Naast de trainingen en workshop heeft de Human Factors Adviesgroep een seminar en een aantal lezingen gehouden voor specifieke doelgroepen. Het is goed te ervaren dat human factors steeds meer aandacht krijgen

De planning voor 2017 loopt volop. In januari en februari wordt er al gelijk gestart met het trainen van 40 brandweerofficieren. Zij doorlopen onze CRM training “(samen) werken binnen en tussen teams”. Voorts gaan wij onze CRM-trainingen voorzien van een module SRM, waardoor het mogelijk wordt om ook aan de zorg- en hulpverleners die alleen worden ingezet een handreiking te doen om nog effectiever en veiliger te kunnen werken. Daarnaast gaan wij door met de ontwikkeling van competentie trainingen voor crisisfunctionarissen.

Twitter Facebook Linkedin Google Reddit Tumblr StumbleUpon Pinterest