Human Factors Actueel 29

Human Factors Actueel
nr. 29; juli 2016

Error management… wat is het?

Fouten maken doet iedereen en is menselijk, alleen de wijze waarop mensen met fouten omgaan is verschillend.

James Reason heeft 12 ‘principals’ onderkend als het gaat over fouten:

  1. Human error is both universal & inevitable.
  2. Errors are not intrinsically bad.
  3. You cannot change the human condition, but you can change the conditions in which humans work.
  4. The best people can make the worst mistakes.
  5. People cannot easily avoid those actions they did not intend to commit.
  6. Errors are consequences not causes.
  7. Many errors fall into recurrent patters.
  8. Safety significant errors can occur at all levels of the system.
  9. Error management is about managing the manageable.
  10. Error management is about making good people excellent.
  11. There is no one best way.
  12. Effective error management aims at continuous reform not local fixes.

Hoewel fouten nadrukkelijk een functie vervullen, is het wel zaak om herhaling van fouten te voorkomen. De manier waarop we dit kunnen doen heet error management. Fouten kunnen worden voorkomen door reductie, isoleren en/of het zodanig managen dat het effectief, efficiënt en veilig blijft. Op deze wijze ontstaat er een continu proces van leren en verbeteren. Onze ervaringen leren ons dat leren en verbeteren niet als vanzelfsprekend mag worden beschouwd. Leren en verbeteren komt niet automatisch met de introductie van een Veiligheidsmanagement Systemen (VMS) of Melding Incidenten Patiënten of vergelijkbare (technisch of procedureel) georiënteerde systemen. Hoewel voornoemde systemen adequaat error management kunnen ondersteunen, worden de systemen vaak als doel ingezet in plaats van een ondersteunend middel. Verreweg het meest belangrijke is hoe de leiding en de medewerkers met fouten wensen om te gaan. Niet zelden horen we “we moeten elkaar kunnen aanspreken…”, veelal in de praktijk wordt dit ervaren als afrekenen. Goed error management moet gebaseerd zijn op een cultuur die als rechtvaardig wordt ervaren. Je vergissen is heel iets anders dan bewust handelen of nalaten. De bijbehorende preventieve- en correctieve maatregelen kunnen dan ook anders zijn.

HUFA29_2Erg herkenbaar is de blame cultuur: een cultuur waarin men standaard wordt afgerekend op gemaakte fouten.

Goed error management vereist een cultuur waarin fouten kunnen worden gemaakt en men daar in alle redelijkheid op wordt aangesproken. Een cultuur waarin fouten worden geaccepteerd als onderdeel van de realiteit, men eerlijk is over het eigen functioneren en ontvankelijk is voor (opbouwende) kritiek. Waarin fouten actief worden geanalyseerd. Kortom een Just Culture.

“Het vinden van een verklaring is niet hetzelfde als zoeken naar een excuus”

Wil u meer weten wat error management voor uw organisatie kan betekenen, neem dan vrijblijvend contact met ons op.


Checklists in de zorg… is dit echt leren van de luchtvaart?

Nu de zorgwereld enkele jaren geleden begonnen is met het ‘Leren van de Luchtvaart’, lezen we regelmatig berichten dat dit te ver doorslaat en onwerkbaar is in de zorg. Waar het NRC recentelijk nog aangaf dat qua veiligheidscultuur juist nog veel te leren valt, ontstaat er vooral irritatie rond het gebruik van de checklist.

Is de checklist inderdaad ongeschikt voor de zorg? Nee; het lijkt er eerder op dat het leven dat de checklist in de zorg is gaan leiden niets meer met de luchtvaart te maken heeft. Checklists in A3 formaat waar tientallen handtekeningen op moeten worden gezet, zouden in de cockpit totaal onwerkbaar zijn. Waar het mis lijkt te gaan is in het missende onderscheid tussen checklists en procedures, en daarnaast de administratieve last (de handtekeningen of de pincodes) die niet voor de veiligheid is, maar voor ‘het borgen’ (afschuiven?) van verantwoordelijkheid.

Checklists en procedures
HUFA29_1Werken in kritische sectoren zoals zorg en luchtvaart is noodzakelijkerwijs ver gestandaardiseerd. Deze standaardisatie heeft veel voordelen, zowel voor de kwaliteit van het eindproduct als ook voor het teamwork. Het structureel, stap voor stap afwerken van een werkwijze heet een procedure. De luchtvaart maakt onderscheid tussen standaardprocedures en non-standaard procedures. Van goed getrainde professionals mag verwacht worden dat ze standaardprocedures stap voor stap kennen! Deze hoeven dus niet stap voor stap uitgeschreven en bij de hand te worden gehouden. Echter, zoals de onderzoeker J. Reason erg scherp stelt: “The best people can make the worst mistakes.” Je mag dus verwachten dat een professional zijn standaard procedures kent, maar niet dat hij ze altijd foutloos uitvoert! Hier komen checklists van pas.

De checklists zijn er voor standaardprocedures en dienen alleen ter verificatie van een paar (de meest essentiële) stappen. In luchtvaart-termen: op de checklist staan de stappen die, indien vergeten, direct tot een crash kunnen leiden. Alle overige items kunnen door de professionals in teamverband in een later stadium worden gecorrigeerd. De volledige procedures van vluchtvoorbereiding tot afsluiting beslaan vele pagina’s. De checklist staat echter slechts op een A5, en vult deze niet eens in zijn geheel.

Non-standaard procedures zijn een ander verhaal. Deze procedures worden weinig uitgevoerd en het zijn er zoveel dat niet van een mens mag worden verwacht dat hij deze stuk voor stuk uit zijn hoofd kent. Hier wordt de procedure op een kaart of elektronisch, stap-voor-stap doorlopen. De essentiële rol van de professional is hier niet de stappen uit zijn hoofd te kennen, maar in de gaten te houden of de geschreven procedure leidt tot het gewenste resultaat! Deze non-standaard procedures worden dus stap voor stap gelezen en uitgevoerd en zijn daarmee procedures en geen checklists!

De administratieve last… ondermijning van de checklist (én van de zorg professional)
Afvinken of stappen ondertekenen heeft geen andere functie dan het bewijs dat iemand de checklist en een pen in zijn hand heeft gehad. Het straalt wantrouwen uit naar de professional (immers deze moet blijkbaar bewijzen dat hij de checklist heeft uitgevoerd). Daarmee wordt de veiligheidsfunctie van een checklist onderuit gehaald.

Als de checklist volgens de juiste principes geschreven is, en het team werkt in een goede CRM cultuur, hoeft niemand gedwongen te worden een checklist te doorlopen. Ze zullen het willen, immers ze zijn er van doordrongen dat door een paar stappen te verifiëren ze zeker zijn dat ze geen onbedoelde schade berokkenen. Hoe een checklist wordt gebruikt/gelezen hangt af van de setting. Vaak is gelezen door één persoon, en beantwoord door een ander het best.

(Verkeerd) Leren van de luchtvaart?
Het lijkt erop dat de zorg vooral de non-standaard procedures in de luchtvaart heeft gezien en deze, ten onrechte, heeft gebruikt als blauwdruk voor checklists. De irritatie en toenemende afkeer van het leren van de luchtvaart door zorg professionals lijkt voornamelijk ingegeven door verkeerd gebruik van hetgeen gezien is in de luchtvaart. Onze oproep is echter: kijk nog eens goed, de checklist in de luchtvaart lijkt totaal niet op de checklist die nu in de zorg ontstaat!

Wilt u checklists invoeren, of bent u naar aanleiding van bovenstaande tekst geïnteresseerd in het laten evalueren van uw bestaande checklists? Neem dan gerust contact met ons op, wij kunnen u hierbij van dienst zijn.

Twitter Facebook Linkedin Google Reddit Tumblr StumbleUpon Pinterest