Human Factors Actueel 25

Human Factors Actueel
nr. 25; april 2015

Duikongeval in Koedijk 4 augustus 2014
Inspectie Veiligheid en Justitie over de organisatie van het brandweerduiken in de veiligheidsregio Noord-Holland Noord.

Op 4 augustus 2014 kwam helaas weer een brandweerduiker tijdens een inzet om het leven. Dit was niet het eerste fatale ongeval met een brandweerduiker. Eerder was dit aan de orde in Utrecht (2001), Urk (2007) en Terneuzen (2008). De Onderzoekraad voor Veiligheid (OvV) vond toen overeenkomsten tussen deze drie ongevallen. Het recente onderzoek van de Inspectie Veiligheid en Justitie (IVenJ) naar het ongeval in Koedijk sluit zich daar bij aan. Bij de vier fatale duikongevallen bleek sprake van dezelfde en vergelijkbare tekortkomingen in de organisatie van het brandweerduiken en bij de duikploegen.

IVenJ stelt dat onvoldoende lering is getrokken uit de eerdere onderzoeken. Vastgesteld moet worden dat hier sprake is van vermijdbare sterfte. Voor de sector zou dat een reden moeten zijn om de veiligheid van brandweerinzetten vanaf nu tot prioriteit nummer 1 te verklaren en er alles aan te doen om herhaling van dergelijke (persoonlijke) drama’s te voorkomen.

Dit betekent dat tijd, ruimte en geld moet worden uitgetrokken voor de veiligheid van iedere inzet. Het veiligheidsbewustzijn, de cultuur van de brandweerorganisatie, is bepalend voor zowel de bestuurders van de veiligheidsregio’s als de ambtelijke top en de operationele medewerkers. Het gaat om een veelomvattende aanpak. Een sector als de luchtvaart leert dat de human factors benadering daarbij staat voor het hoogste rendement.

Het rapport van de IVenJ geeft de sector nog een kans om op dit vlak het roer daadwerkelijk om te gooien voor dat vermijdbare sterfte onder brandweermensen verwijtbaar wordt.

Voor een uitgebreide beschouwing zie: www.hufa.nl


Projectleiders Veiligheid Oosterhorn maken kennis met ‘Luchtvaart’
Een bijdrage van Drs. Franz Lenselink Programmacoördinator Veiligheid Oosterhorn, Gemeente Delfzijl

HUFA25_1“Op het chemie- en industriepark ‘Oosterhorn’ in Delfzijl speelt veiligheid een belangrijke rol. Op het industrieterrein verandert veel: bedrijven vestigen zich, verdwijnen of splitsen zich. Hoe houd je nu bij al die dynamiek het veiligheidsniveau in stand? Vanuit deze vraag is een programma ontwikkeld, waarin zes partners in veiligheid (overheden, bedrijven) tot een gezamenlijke aanpak willen komen die het veiligheidsniveau borgt en waar nodig ook verbetert.

De partners werken samen op basis van vrijwilligheid. De eerste fase van het programma ging na verloop van tijd stroef lopen. De top-down benadering door de overheid werkte niet. Als nieuwe programma-coördinator heb ik gekozen voor een bottom-up benadering. Dan is vertrouwen belangrijk. Bovendien staan de partners sneller open voor een kijkje in de keuken van andere vakgebieden. Zoals bijvoorbeeld in de luchtvaart, waar ook die spanning tussen geld verdienen en veiligheid bestaat.

Tijd dus, om kennis te maken met de Human Factors Adviesgroep. In december jl. kregen de projectleiders in Utrecht een uitleg over veiligheid in de luchtvaart, Veilig Incident Melden, Crew Resource Management en teambuilding. En uiteraard moest er gevlogen worden in een flight simulator. Onder deskundige leiding van twee echte piloten moesten de vliegers-in-opleiding tijdens de vlucht incidenten managen. Daarna werd zowel de vlucht als onze samenwerking in het programma geëvalueerd.

Deze lange en intensieve dag heeft iets veranderd. De unieke ervaring in de cockpit schept een band. Maar ook de reflectie op het eigen teamwerk en de confrontatie met de andere manier van omgaan met veiligheid in de luchtvaart, raakte een gevoelige snaar. Biedt de afrekencultuur waarin wij werken wel de goede randvoorwaarden voor een partnerschap in veiligheid? Wordt het niet eens tijd dat we elkaar gaan vertrouwen en helpen?

De sfeer in de groep projectleiders is opener geworden. Het vernieuwende perspectief uit de luchtvaart heeft ons geïnspireerd. Zo kan het dus ook! We willen toch eigenlijk hetzelfde? Nou dan! Samen aan de slag! De looptijd voor de formele basis voor de samenwerking, een intentieverklaring, is voorbij. Op de vraag of er een nieuwe intentieverklaring moest komen, antwoordden de projectleiders: dat is niet meer nodig. We gaan hoe dan ook met elkaar door op de ingeslagen weg.“


Open inschrijving workshop Leren van de Luchtvaart op 9 juni

HUFA17_2In een vliegsimulator worden de deelnemers geconfronteerd met human factors en de manier waarop die het handelen beïnvloeden. Daarmee kunnen de “simulatorervaringen” worden vertaald naar de dagelijkse werksituatie van iedere deelnemer. We gaan in op het thema “no-blame cultuur”. Leren van fouten en foutpreventie binnen een goede veiligheidscultuur. En we zoomen in op het functioneren van de individuele hulp- of zorgverlener onder bezwarende omstandigheden. Inzicht wordt gegeven in de manier waarop mensen beslissingen nemen en welke belemmerende factoren daar invloed op hebben.

We sluiten af met de vraag: “en wat doe je morgen met deze ervaringen?”

Wat zeggen deelnemers aan eerdere workshops?

  • Heldere presentaties, die op boeiende wijze in de praktijk gebracht worden in de simulator. Je voelt, hoort en proeft hoe de vliegwereld zich het veiligheidsdenken eigen heeft gemaakt.
  • Prima workshop; veel geleerd. Hoewel ik er veel over gelezen en gesproken had is deze workshop zéér verdiepend geweest.
  • Praktische invulling van de theorie is erg waardevol; je ziet direct hoe awareness en ‘BOBOC’ in de praktijk werken.
  • Leerzaam gedeelte over zinloosheid van ‘straffen’ bij fouten.
  • Diversiteit van de dag is prettig; theorie, interactie en simulator.
  • Leerzame discussie/ervaringen vanuit diverse sectoren; heel verschillende ervaringen.
  • Nodigt uit tot vervolg in de eigen werksituatie.

Op 9 juni a.s. is de eerstvolgende open inschrijving van deze workshop gepland. De workshop duurt een dag en wordt gehouden bij EPST (European Pilot Selection & Training) te Utrecht.

Het maximum is 16 deelnemers, dus schrijf u snel in. De kosten van deelname bedragen € 495 (incl. lunch, reader, vrijgesteld van BTW).

Twitter Facebook Linkedin Google Reddit Tumblr StumbleUpon Pinterest