Human Factors Actueel 19

Human Factors Actueel
nr. 19; maart 2014

Teamtrainingen Meldkamer Brandweer Noord-Nederland afgerond

De afgelopen weken zijn centralisten van de Meldkamer Brandweer Noord-Nederland (MKB NN), in navolging van hun collega’s van de Meldkamer Ambulancezorg NN, getraind in veiligheid, communicatie en besluitvorming, gebaseerd op lessen uit de luchtvaart.

Marco Janssen (kolomchef brandweer meldkamer) en de centralisten zijn zeer positief over de training. Hij geeft aan dat de training exact op het juiste moment kwam. De MKB NN ontstond uit de samenvoeging van drie meldkamers naar één. Volgens hem moet je niet onderschatten wat die overgang voor de mensen betekent. Daar is in Drachten op verschillende manieren het nodige aan gedaan, zodat gezegd kan worden dat de organisatie staat en de neuzen dezelfde kant op zijn gericht. Daar moet je het echter niet bij laten. De training betekende daarom voor de meldkamer de verdere ‘doorstart’: samen op weg naar verdere verdieping op het gebied van kwaliteit en veilig en plezierig werken. Centralisten en leiding durven elkaar nu steeds vaker aan te spreken op zaken die beter kunnen of op fouten, waarvan erkend wordt dat iedereen die kan maken, centralist én manager. Van fouten wordt nu meer en meer geleerd om er met elkaar beter van te worden.

De bewustwording van wat een no blame veiligheidscultuur is, zoals in de luchtvaart, maakt het gemakkelijker om minder ‘blame-gericht’ op elkaar te reageren.

Met deze ‘doorstart’ als uitgangspunt ziet Marco de toekomst met vertrouwen tegemoet. Hij heeft de workshop ervaren als een ‘kwaliteitsboost’ die kansen biedt om de meldkamer brandweer toe te laten groeien naar één team dat staat voor goede hulpverlening aan de burger in nood. “We gaan voor kwaliteitsverbeteringen en veilig werken, we spreken elkaar daar nu voortdurend op aan en dat doen we op een no blame manier”.

Volgens Marco heeft deze training zeker nut bij de vorming van de landelijke HUFA19_1meldkamerorganisatie (LMO). Hij noemt het zelfs een ‘must’. Schaalvergroting zal ongetwijfeld leiden tot de nodige weerstand. Een begrijpelijke menselijke reactie. Met een passend trainingsprogramma kan daar veel aan worden gedaan. De behoefte aan te behandelen thema’s zal per meldkamer verschillen. Hij heeft ervaren dat als het trainingsprogramma daar op aansluit het effect op centralisten en leiding zeer gunstig is.

De training is een goede stap in de opmaat naar de LMO waar het gaat om de menselijke maat, kwaliteit en de veiligheid van het werk.


De Human Factors Advies Groep blijft leren (vervolg)

HUFA19_2In februari was de Human Factors Adviesgroep aanwezig bij een themabijeenkomst van Human Factors in Aviation Group (de HUFAG) over human factors bij luchtvaartincidenten. Ons doel was om ons nader te laten informeren over de laatste inzichten op het gebied van Human Factors in voorvallenonderzoek. Het was een bijzonder interessante bijeenkomst, waarbij wij bevestigd zijn in onze visie dat het creëren van een veilige omgeving het continu blijven leren ondersteunt. Hierdoor kan de veiligheid blijvend toenemen. Tijdens de bijeenkomst kwamen de onderstaande praktijksituaties aan de orde.

Casus incident op de Boeing 737
Tijdens het opstijgen raakte de achterkant van het vliegtuig de startbaan (een zgn. tailtip). Het incident liep gelukkig goed af. Wel rees al snel de vraag hoe kon dit gebeuren, maar vooral ook hoe dit in de toekomst kan worden voorkomen. De reconstructie wees uit dat het toestel 11,6 ton zwaarder was beladen dan in de computer (FMC) was ingevoerd.

Dom? Of had iedereen dit kunnen overkomen? Wat speelde er die dag? De (zeer ervaren) gezagvoerder wilde op het laatste moment meer brandstof meenemen. Hij had hierover een stevige discussie met het grondpersoneel, wat hem danig irriteerde. De copiloot was nog in opleiding: dit was voor hem (na uren in de simulator) een spannende gebeurtenis. Hoewel meespeelde dat door dit alles de verplichte crosscheck werd overgeslagen, is het ook een valkuil dat het technische ontwerp van de FMC het toestaat dat een invoerfout zoals deze kan worden gemaakt.

Welke lessen kunnen we hier uit leren, om herhaling te voorkomen?

  • Altijd alert zijn op human factors, zoals stressoren: zij hebben een sterke invloed (in dit geval aandachtsverlies). Let daarbij altijd op bij elkaar en ga er niet vanuit dat het wel goed gaat komen: check en spreek uit;
  • Denk bij het schrijven van protocollen en procedures altijd proactief door: “wat als het fout gaat”;
  • Voer protocollen en checks altijd uit, zij hebben een functie;
  • Ontwerp intrinsiek veilige apparatuur.

Nuttige lessen, maar verreweg het mooiste en meest indrukwekkende les was dat een aantal Boeing 737 piloten die aanwezig waren, publiekelijk toegaven dat zij deze invoerfout ook al eens hadden gemaakt… een fraai staaltje van een open en no-blame cultuur. Voor organisaties buiten de luchtvaart is dit voorval wellicht de grootste les.

 

De (voor)oordelen en aannames in incidentonderzoek
In deze HUFAG workshop lag de focus op aannames en vooroordelen van de onderzoekers zelf, als er een incident wordt onderzocht. Een onderzoek moet objectief zijn, maar om dat mogelijk te maken is het belangrijk dat de onderzoekers zich bewust zijn van welke (voor)oordelen er in hen opkomen wanneer ze de eerste informatie ontvangen.

Als voorbeeld werd een incident op Schiphol gebruikt. We kregen onderstaande informatie te lezen, en er werd ons gevraagd welke aannames en eventuele vooroordelen er in ons op kwamen tijdens het lezen van deze informatie. U kunt hetzelfde doen terwijl u de volgende alinea’s met de feitelijke opsomming leest.

Ten tijde van dit incident waren er twee startbanen gelijktijdig in gebruik; de Kaagbaan en de Aalsmeerbaan. Drie vliegtuigen waren bij het incident betrokken:

  • Een Airbus A319 stond klaar voor vertrek op de Kaagbaan,
  • Daarnaast stond een Airbus A330 gereed op de Aalsmeerbaan,
  • Een vrachttoestel, een MD11, moest de Kaagbaan oversteken om zijn parkeerpositie te kunnen bereiken.

De verkeersleider besloot om de MD11 voor de A319 langs over te laten steken. Hij gaf vervolgens toestemming aan de MD11 om de Kaagbaan te betreden. De A319 moest om deze reden wachten en kreeg geen toestemming tot opstijgen. Echter kon de wachtende A330 wel vertrekken omdat deze zich op de vrije Aalsmeerbaan bevond. De verkeersleider gaf de A330 toestemming voor vertrek. Op deze toestemming tot vertrek gaf zowel de A319 als de A330 een reactie; beiden begonnen vervolgens aan hun start.

De bemanning van de A319 zag gelukkig vrij snel dat de MD11 zich op hun startbaan bevond en ze braken hierop de start af. Het toestel kwam ruim voor de MD11 tot stilstand.

Tijdens het verdere verloop van de workshop werd al snel duidelijk dat het moeilijk is HUFA19_3aannames en feiten van elkaar te scheiden, vooral wanneer de betrokkenen ook operationeel actief zijn in het vakgebied. Aannames en vooroordelen kunnen het onderzoek al vanaf het begin een bepaalde richting geven; dit is een gevaar voor de objectiviteit en om deze reden is het belangrijk dat we ons continue afvragen waarop we ons onderzoek sturen. Regelmatig opsommen welke aannames er in ons hoofd zitten kan hierbij helpen. Ook kwamen we tot de gezamenlijke conclusie dat het prettig kan zijn om ook iemand die verder weg staat van het incident, bij het onderzoek te gebruiken als ‘klankbord.’ Denk hierbij aan iemand die in zijn kennis wel voldoende raakvlakken heeft met belangrijke aspecten van het incident, maar niet operationeel betrokken is in het vakgebied., bijvoorbeeld aan een cognitief psycholoog bij een onderzoek van een incident in de luchtvaart. Deze persoon zal zich eerder hardop afvragen waarop bepaalde conclusies of onderzoeksrichtingen zijn gebaseerd en daarnaast vragen stellen die eigenlijk gesteld moeten worden, maar die de onderzoekers onbewust naar eigen inzicht hebben beantwoord.

Het gevaar van (voor)oordelen ligt altijd op de loer bij incidentonderzoek. Dit onderwerp wordt ook door de Human Factors Adviesgroep behandeld tijdens evaluatoren- en onderzoekerstrainingen.


Military NoTechs als analysemethode
Aandacht voor NoTechs bij incidentonderzoek

De derde workshop droeg de titel Military NoTechs. De workshop behandelde de mogelijkheden van NoTechs als analysemethode bij het onderzoek naar incidenten in de militaire luchtvaart.

Onder NoTechs vallen alle cognitieve en sociale vaardigheden die niet rechtstreeks gerelateerd zijn aan technische vaardigheden.

Uit onderzoek in de luchtvaart blijkt dat human factors voor minstens 75% bepalend zijn voor veiligheid en effectiviteit van de vluchtuitvoering. Vandaar dat human factors één van de belangrijkste aandachtsgebieden vormen bij het oplossen van veiligheidsvraagstukken in de luchtvaart. Aandacht voor human factors bij de aanpak van veiligheid kan dus een hoog rendement opleveren voor de preventie van ongevallen en incidenten.

Gebruik van de NoTechs methode helpt om human factors bloot te leggen die een rol spelen bij het ontstaan van incidenten. Kenmerkend aan de nu gebruikelijke methoden is dat maar beperkt wordt onderzocht waaróm mensen iets doen of nalaten.

Wat is NoTechs?

HUFA19_4Het militaire NoTechs beoordelingssysteem heeft vier categorieën:

  • Samenwerking;
  • Leiderschap en managementvaardigheden;
  • Situational awareness;
  • Besluitvorming.

De eerste twee vallen onder sociale vaardigheden. De laatste twee onder cognitieve vaardigheden.

Opvallend in dit systeem is dat communicatie er niet zelfstandig in is opgenomen. Dit is gedaan omdat communicatie het voornaamste middel is bij de beoordeling van de verschillende Non-Technical skills.

Onder elke categorieën bevinden zich meerdere elementen. Zo valt onder samenwerking bijvoorbeeld “Ondersteuning van teamleden”. Assertiviteit is onderdeel van Leiderschap en managementvaardigheden.

In de NoTechs-skills analyse wordt voor elk element puur het zichtbare gedrag benoemd. Dit is immers het enige dat door objectieve observatie kan worden achterhaald.

Tijdens de workshop werd een incident tijdens een gesimuleerde noodsituatie bij een F16-inzet op NoTechs geëvalueerd. Hierbij bleek het systeem bij te dragen aan een redelijk uniforme beoordeling van de onderzochte human factors.

De elementen die uit onze analyse als meest belangrijke voor het incident naar voren kwamen waren:

  • Teambuilding en –teamonderhoud, waarbij piloot en luchtverkeers- cq gevechtsleiding als één team werd gezien;
  • Werken met procedures, waaronder standaard communicatie;
  • Omgevings- en tijdbewustzijn.

Uit de evaluatie kwam een pleidooi voor het aanscherpen en verbeteren van de gehanteerde procedures en CRM-trainingen gezamenlijk voor piloten, verkeers- en gevechtsleiders.

NoTechs-skills en incidentonderzoek door de Human Factors Adviesgroep

De Human Factors Adviesgroep was bij incidentonderzoek al gericht op menselijke succes- en faalfactoren (human factors). Onze conclusie is dat de NoTechs, die worden gebruikt door defensie in hoge mate vergelijkbaar zijn met hetgeen gewoon is in de civiele luchtvaart en daarmee een bevestiging dat we met elkaar op de goede weg zijn. De beoordeling, voor zover mogelijk, van getoonde NoTechs-skills tijdens zorgverlening of inzet bij ongevallen en rampen draagt verder bij aan de bepaling van onderling vergelijkbare en kwantificeerbare categorieën van cognitieve en sociale vaardigheden. De mogelijkheid om te leren van kleine en grote incidenten, cq van oefeningen wordt hiermee vergroot. Om het leren mogelijk te maken is dit type incidentonderzoek uitsluitend van waarde binnen een ‘no- blame’ veiligheidscultuur.

Systematische analyse van NoTechs-skills verhoogt de waarde van beoordelingen en evaluaties van:

  • CRM-trainingen,
  • Onderzoek bij kleine en grote incidenten,
  • Evaluatie onderzoek bij grote en kleine oefeningen.

De Human Factors Adviesgroep doet al langer aan no-blame en op human factors onderzoeken van incidenten en oefeningen. De NoTechs-skillsbeoordeling past hier goed in, en is daarom naar wens inzetbaar om een vaste vorm te geven aan het geven van feedback.

Humanfactors Adviesgroep
Bert Timmermans, Erik Timmermans, Hans Brinkhuis en Mario Schoonderwoerd

Twitter Facebook Linkedin Google Reddit Tumblr StumbleUpon Pinterest