Human Factors Actueel 7

Human Factors Actueel
nr. 7, november 2012

Wat heeft Ambulancezorg Amsterdam geleerd van de Luchtvaart?

Vier workshops
In de afgelopen zomer organiseerden wij de workshops ‘Leren van de Luchtvaart’ voor centralisten van de

Meldkamer Ambulancezorg Amsterdam (MKA) als voorbereiding op hun verhuizing naar de Gemeenschappelijke Meldkamer. De verhuizing is aanleiding tot verdere kwaliteitsverbeteringen, aanpassingen in de werkwijze en invoering van nieuwe meldkamersystemen (zoals GMS en ProQA).

Programma
Na bespreking van ieders leerdoelen werd ingegaan op het onderwerp communicatie en de ‘no blame’ veiligheidscultuur. Een voor iedereen spannend onderdeel was de sessie in de simulator van de Boeing 737800. De workshop sloot af met de evaluatie van de leerdoelen. Iedere deelnemer ging naar huis met een serie nuttige adviezen voor diens leidinggevende.

Simulator Boeing 737-800
De simulatiesessie vormde een belangrijk onderdeel van de workshop en was bedoeld om:

  • Te ervaren hoe piloten protocollen gebruiken als ondersteuning van hun professionele optreden en waarom de luchtvaart streng geprotocolleerd is;
  • Operationeel en veilig te communiceren;
  • Om te gaan met de aansturing door de verkeersleiding (dirigeren en gedirigeerd worden);
  • Te oefenen in het opbouwen van situational awareness;
  • Het maken van fouten te voorkomen, dan wel op te vangen;
  • Te demonstreren hoe mensen anders gaan functioneren als ze in een voor hen ongebruikelijke en/of indrukwekkende omgeving bepaalde taken moeten uitvoeren.

Voorbeelden van de opbrengst van de workshops:

MKA, verkeersleiders in de ambulancezorg
De samenwerking tussen verkeersleiding en piloten bleek een voorbeeld voor de ambulancezorg wat betreft de aansturing en het benodigde vertrouwen tussen de ambulanceteams en de meldkamer. De niet vrijblijvende regiefunctie zoals de verkeersleider die heeft sprak de centralisten aan.

Communicatie en regie
Vergelijking met de luchtvaart leverde forse verschillen op in de communicatie ten nadele van de ambulancezorg. In de ambulancezorg ontbreekt het nog aan gestandaardiseerde, korte, bondige, duidelijke en direct geformuleerde conversaties.

Triage
HUFA7_1Een door systemen ondersteunde structurele triage voorkomt fouten in de intake. Daarmee ontstaat ook ruimte voor de overige taken van centralisten zodat een zorgvraag optimaal kan worden afgehandeld. Triagesystemen maken de afhandeling door professionele centralisten niet overbodig. De communicatie met de melder en de beoordeling van het inzetvoorstel doen een hoog beroep op de deskundigheid van degene die de melding opneemt. Ook in de luchtvaart maken allerhande systemen in de cockpit, inclusief het automatisch landen, de aanwezigheid van professionele piloten niet overbodig.

Systeem uitval
Bij uitval van meldkamersystemen is nog niet gedacht aan duidelijke, beknopte procedures, zoals de luchtvaart die kent. Checklists met ‘step-by-step’ handelingen voorkomen dat centralisten tijd besteden aan het bedenken van oplossingen, ten koste van hun inzetcapaciteit.

Patiëntveiligheid en human factors
De open veiligheidscultuur in de luchtvaart sprak de deelnemers aan. Duidelijk werd dat goed veiligheidsmanagement veel meer is dan alleen de beschikbaarheid van een systeem voor het melden van incidenten. Sprake zou moeten zijn van een bedrijfscultuur die effectief melden én leren stimuleert. Het systeem bevordert de mogelijkheid om dat te doen, meer niet.

Aandacht voor human factors bij onderzoek naar incidenten, of proactieve risico analyse van de zorgprocessen brengt de grootste bron van fouten en incidenten in beeld. Vaststelling welke factoren in het geding waren, of het zorgproces negatief beïnvloeden biedt handvaten voor preventie dan wel voor beperking van de gevolgen van gemaakte fouten. Een mooie uitdaging dus!

Tenslotte
Een intensief ‘dagje’ voor iedere deelnemer. Een dagje met een hoge opbrengst voor de MKA en de unieke ervaring van de centralist om voor even ‘piloot’ te zijn geweest van een Boeing 737-800.


Scheper Ziekenhuis leert van ‘Human Factors’ uit de Luchtvaart

Team Resource Management trainingen voor SEH, OK en IC
De Human Factors Adviesgroep gaat Team Resource Management (TRM) trainingen geven bij drie afdelingen van het Scheperziekenhuis in Emmen. De afdelingen Intensive Care, OK en spoedeisende hulp worden getraind, waarbij kennis op het vlak van de gezondheidszorg wordt verbonden met de jarenlange ervaringen uit de luchtvaart. Als onderdeel van deze trainingen zullen alle deelnemers een vlucht maken in een Boeing 737-800 simulator, waarbij het geleerde op een verfrissende en leuke manier in de praktijk wordt gebracht.

TRM training uit de luchtvaart voor de gezondheidszorg
HUFA10_2De gezondheidszorg lijkt op het eerste gezicht erg weinig op de luchtvaart. Maar waar we kijken naar de aspecten van TRM training, komt een heel ander beeld naar voren: er werken professionals van verschillende achtergronden samen in kleine teams. Deze teams voeren werk uit waarbij fouten zeer schadelijke gevolgen kunnen hebben. Hoe beter een team samenwerkt, des te groter is de kans dat fouten en missers worden ondervangen. Het betreft hier menselijk werk, en juist human factors bepalen voor een groot deel de uitkomst van teamsamenwerking; of dit nu een veilige vlucht of een veilige behandeling is.

De luchtvaart is begin jaren tachtig wakker geschud op het vlak van de human factors. Het bleek dat ongelukken gebeurden waarbij een deel van de aanwezige teamleden aan boord wisten dat de situatie uit de hand liep maar correctie achterwege bleef. Er volgde een wereldwijd trainingstraject om de steile hiërarchische verhoudingen te doorbreken zonder aan de bevelstructuur af te doen. Bemanningen worden sindsdien getraind in effectief leiderschap, effectieve communicatie en goede samenwerking. De vliegveiligheid is sindsdien snel gestegen naar het huidige hoge niveau.

Een aantal van de oorspronkelijke problemen is ook waargenomen in de gezondheidszorg wereldwijd.

Onderdeel van onze training is een video waarin een inleiding voor een simpele operatie wordt nagespeeld. De patiënt in dit (waar gebeurde) verhaal overlijdt echter door een onverwachte complicatie die niet afdoende wordt onderkend en afgehandeld. Zeer pijnlijk detail is dat enkele professionals die in de OK aanwezig zijn, wél inzien wat er misgaat en wat gedaan moet worden om een fatale afloop te voorkomen. Ze weten deze cruciale informatie echter niet over te brengen aan de behandelend specialist. Ook hier blijft correctie achterwege.

Deze team-, communicatie- en leiderschaps-skills komen dan ook uitgebreid in de TRM training aan bod.

De training
Tijdens de training gaan we in op: waar zijn mensen goed in, wat zijn onze valkuilen? Hoe herkennen we situaties waarin we minder goed presteren en hoe zien we dit bij anderen? Met deze kennis kunnen we concluderen dat het logisch is dat de mens fouten maakt; dit feit is niet afhankelijk van kennis of ervaring. De kunst is dan ook om deze fouten in een team op te vangen om te voorkomen dat ze tot schade of problemen leiden.

Verder kijken we naar leiderschap. Wat is het verschil tussen commando’s geven en als leider van een team daadwerkelijk gebruik maken van alle mensen om je heen. Zelfs binnen een klein team bestaat een grote verzameling van kennis en ervaring; een goed leider maakt hier optimaal gebruik van. Onder het onderwerp leiderschap valt ook ‘volgerschap’; klakkeloos instructies opvolgen past niet in een goed team. Aan de andere kant is ook het negeren van instructies funest. Hoe vinden we de balans, en hoe kaarten we onze zorgen over de gang van zaken aan bij diegene die de leiding heeft zonder deze persoonlijk aan te vallen?

Bij bovenstaande onderwerpen zal blijken dat goede communicatie essentieel is. Hier gaan we dan ook uitgebreid op in: wat is goede communicatie, hoe zorgen we dat onze boodschap overkomt en op de juiste waarde geschat wordt? We pakken dit op een praktische manier aan, zodat het geleerde meteen in de praktijk kan worden gebracht.

De simulator
Vervolgens gaat iedereen samen in ‘bemanningen’ van steeds twee deelnemers vliegen in de Boeing 737800 simulator. De kracht van dit onderdeel van het programma is dat elke deelnemer, ongeacht zijn of haar vooropleiding en ervaring, exact dezelfde kennis heeft over de cockpit en bijbehorende procedures. Ook komt er veel nieuws en ‘ingewikkelds’ op de deelnemers af, waardoor zelfs simpele taken moeilijk worden: precies waar we het in de ochtend over hebben gehad. Tijdens de vlucht zal zich een probleem voordoen. Een probleem dat de bemanning door middel van goed leiderschap en duidelijke communicatie op zal kunnen (en moeten) lossen.

Het resultaat
Na de training zal duidelijk zijn dat elk mens, ongeacht zijn of haar opleiding, leeftijd of ervaring, sterke en zwakke punten heeft. Als we machines waren geweest dan had dit uitgebreid in onze handleiding gestaan. Die handleiding bestaat niet, maar na de TRM training zullen de deelnemers met een veel duidelijkere kennis over zichzelf en ‘de mens’ om zich heen weer aan het werk gaan. Met een prettige wijze van werken wordt een beter resultaat voor de patiënt bereikt.

Cyclus
Natuurlijk zal de opgedane kennis regelmatig bijgespijkerd worden, en geëvalueerd worden of het geleerde in de praktijk wordt gebracht. In de luchtvaart wordt dit overigens elke zes maanden gedaan. De Human Factors Adviesgroep leidt voor het Scheperziekenhuis een aantal TRM trainers op, die de ingeslagen weg kunnen blijven bewandelen. Waar nodig kunnen deze trainers in de toekomst op de Human Factors Adviesgroep rekenen om nieuwe kennis en ervaring over te dragen.


Planning workshop Leren van de Luchtvaart; ABAN gecertificeerd

Dit jaar wordt nog één workshop gehouden op dinsdag 4 december.

In de luchtvaart is al veel gedaan om de vliegveiligheid te verbeteren. Daarbij blijken human factors een rol te spelen in ca. 70% van de incidenten en ongevallen. In de workshop maken we gebruik van de ervaringen in de luchtvaart.

In een flightsimulator worden de deelnemers geconfronteerd met human factors en de manier waarop die het handelen beïnvloeden. Daarmee kunnen de “simulatorervaringen” worden vertaald naar de dagelijkse werksituatie van iedere deelnemer.

We gaan in op het thema “no-blame cultuur”. Leren van fouten en foutpreventie binnen een goede veiligheidscultuur. En we zoomen in op het functioneren van de individuele hulp- of zorgverlener onder bezwarende omstandigheden. Inzicht wordt gegeven in de manier waarop mensen beslissingen nemen en welke belemmerende factoren daar invloed op hebben. We sluiten af met de vraag: “en wat doe je morgen met deze ervaringen?’

Wat zeggen deelnemers aan eerdere workshops?

  • Heldere presentaties, die vervolgens op zeer boeiende wijze in de praktijk gebracht worden in de vliegsimulator. Je voelt, hoort en proeft hoe de vliegwereld zich het veiligheidsdenken eigen heeft gemaakt.
  • Heldere workshop; veel geleerd. Alhoewel ik er veel over gelezen en gesproken had is deze workshop zéér verdiepend geweest.
  • Praktische invulling van de theorie is erg waardevol; je ziet direct hoe awareness en DODAR in de praktijk werken.
  • Leerzaam gedeelte over zinloosheid van ‘straffen’ bij fouten.
  • Diversiviteit van de dag is prettig; theorie, interactie en simulator.
  • Leerzame discussie/ervaringen vanuit diverse sectoren; heel verschillende ervaringen.
  • Nodigt uit tot vervolg in de eigen werksituatie.

Wilt u meer informatie of zich inschrijven? Via info@hufa.nl kunt u een programma aanvragen.

Het maximum per workshop is 16 deelnemers, dus schrijf u snel in.
De workshop is door ABAN-GAIA als nascholingsworkshop geaccrediteerd.

Twitter Facebook Linkedin Google Reddit Tumblr StumbleUpon Pinterest