Human Factors Actueel 3

Human Factors Actueel
nr. 3, april 2012

Een (IGZ) inspecteur is ook maar een mens!
Over human factors bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg

HUFA3_1De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ligt al enige tijd onder vuur. In de zaak “baby Jelmer” heeft commissie de Vries onderzoek gedaan naar de handelwijze van de IGZ.
Voor de Human Factors Adviesgroep onthulde dit onderzoek de ware aard van de problematiek: menselijke fouten en de oorzaken daarvan.

Jelmer onderging zes weken na zijn geboorte een operatie aan zijn darmen. Na de operatie blijkt hij hersenbeschadiging te hebben opgelopen. Hij bleek zwaar geestelijk en lichamelijk gehandicapt. Volgens de Nationale Ombudsman heeft de IGZ geen verantwoord toezicht uitgeoefend bij het onderzoek naar deze calamiteit.

De rol van human factors in de zaak ‘baby Jelmer’
Wij vonden in het rapport van de commissie in en tussen de regels de volgende human factors als oorzaak van de problematiek.

Professionaliteit
De IGZ schakelde geen ter zake vakkundige expertise in bij het inhoudelijk onderzoek naar de toedracht.

Communicatie
De mededeling naar de betrokken anesthesioloog dat geen sprake zou zijn van een tuchtzaak, werd gedaan door een programmaleider die “veronderstelde” dat daar al eerder door de betrokken inspecteur toe was besloten.

Team Resource Management
Bij de IGZ heerste de traditie van de autonoom opererende regionaal inspecteurs. Voor intercollegiaal contact was weinig ruimte. Een cultuur waarin openheid naar collega’s en een kwetsbare opstelling gemeengoed is ontbrak.

Assertiviteit
Het was volgens de commissie beter geweest als een inspecteur, die overladen werd met opdrachten, “krachtiger aan de bel had getrokken”.

Leiderschap
Anderzijds kan had de leiding van de betrokken inspecteur ook kunnen en moeten opmerken dat deze inspecteur meerdere signalen afgaf dat hij te zwaar werd belast en zich niet goed voelde in deze situatie.

Situational awareness
Sprake was van intrekking van het eerste inspectierapport. De ouders van Jelmer werden daarover laat geïnformeerd en zij hebben bij de maak van het tweede rapport geen rol gespeeld. De betrokken anesthesioloog en het UMCG wel. De vraag “hoe beleven de ouders van Jelmer dit”, welke consequenties heeft dat en welke opties zijn er om daar wat aan te doen, is niet beantwoord en vermoedelijk ook niet gesteld. Het antwoord laat zich raden.

Besluitvorming
Er was binnen de IGZ geen sprake van structurele voortgangscontrole (besluitvorming niet cyclisch).

Toepassing van protocollen en operationele procedures
Bij het onderzoek van de IGZ in deze zaak werden in strijd met de Leidraad Meldingen, met uitzondering van het gesprek met de ouders, geen verslagen gemaakt.

Het “Handhavingsschema indienen van een tuchtklacht” is ook niet volledig gevolgd, door aan de betrokken anesthesioloog nog voor de afronding van het onderzoek mee te delen dat van een tuchtrechtzaak geen sprake zou zijn.

Menselijke capaciteiten en beperkingen onder belastende omstandigheden
Sprake is van een vrijwel permanente staat van reorganisatie binnen de IGZ. Die levert sterk beperkende factoren op voor het adequaat functioneren van de medewerkers.

Leiding
Geven en ontvangen van goede leiding werd bij de inspectie belemmerd door de onwerkzame structuur en afwezige competenties.

De minister van VWS wil (opnieuw!) onderzoek laten doen naar de IGZ. Ze is ontevreden over het functioneren, wil dat klachten van burgers sneller worden afgehandeld en vlotter wordt ingegrepen bij disfunctionerende zorgaanbieders. Het blijft dus spannend en stressvol voor de medewerkers van de IGZ. Human Factors Adviesgroep hoopt dat het onafhankelijk onderzoek waartoe de minister opdracht heeft gegeven rekening houdt met de belangrijkste factor. Als we er net als in de luchtvaart van mogen uitgaan dat human factors voor 70% van invloed zijn op effectiviteit en het ontstaan van fouten, dan ligt daar het grootste rendement. De inspecteur is ook maar een mens!


Hoe kunnen Veiligheidsregio’s stappen zetten op het pad van Human Factors?

HUFA3_2Regelmatig bereikt ons de vraag uit Veiligheidsregio’s welke stappen kunnen worden genomen om meer aandacht te besteden aan human factors als de belangrijkste factor voor effectiviteit en veiligheid in de hulpverlening, rampen- en crisisbestrijding.

De Human Factors Adviesgroep adviseert om niet te rigoureus te werk te gaan, immers het belangrijkste deel van de veranderingen is beïnvloeding van de cultuur binnen de organisatie van hoog tot laag. Dat vraagt tijd, doorzettingsvermogen en overredingskracht. Een te hoog tempo werkt contraproductief, een te laag tempo maakt het proces te stroperig. Het wordt dus zoeken naar de juiste balans, waarbij de dragers in de organisatie van de nieuwe cultuur zoveel mogelijk ondersteund en gestimuleerd moeten worden.

Wat kan de Veiligheidsregio op het pad van Human Factors bereiken?

  • Inzicht in de invloed van human factors op de effectiviteit en veiligheid van de werkprocessen en de besturing daarvan;
  • Bewustwording van het effect van human factors op de uitkomsten van iedere inzet;
  • Een gedragen marsroute op het pad van human factors.

Begin met deze vraag: ‘wat doen we nu al im- of expliciet aan onze veiligheidscultuur en hoe betrekken we human factors op dit moment bij onze activiteiten?’ Een soort nulmeting dus, die vervolgens de basis wordt van vervolgstappen op het pad van human factors. Kijk daartoe eens naar documenten zoals uw plan opleiding, training en oefening en een evaluatierapport van een multidisciplinaire oefening en/of een daadwerkelijke inzet.

Kijk op onze site www.hufa.nl naar de tekst over human factors onder “Advies en training” en naar een thema zoals “Meer veiligheid en efficiency door Team Resource Management”. U zult merken dat hier en daar bij u impliciet al sprake is van het meenemen van human factors. Het gaat er dan om dat expliciet te maken met de intentie om human factors te borgen en te verbreden binnen de veiligheidscultuur.

Praat met medewerkers op sleutelposities (opleidingsfunctionarissen, operationele leiding, crisismanagers) over de uitkomst van de nulmeting. Bedenk stappen die zullen leiden tot een echte “no blame” veiligheidscultuur. Dat kan bijvoorbeeld door uitbreiding van de opleiding met het vak “Human performance and limitations”, team resource managementtrainingen, aanpassing van de wijze van waarnemen van oefeningen en inzetten, toepassen van briefing, time-outs en debriefing (direct na afloop!).

Gaat u zich daadwerkelijk begeven op het pad van human factors, dan richt u zich op ruim 70% van de oorzaken van fouten, onveiligheid en ongevallen. Een beter rendement krijgt u niet.

Human Factors Adviesgroep kan uw Veiligheidsregio helpen bij het doorlopen van dit traject. Wij hebben een ‘pakket-aanbieding’ voor de eerste stappen samengesteld, bestaande uit een nulmeting met aanbevelingen voor een marsroute en een presentatie van onze bevindingen.

Onze workshop “Leren van de luchtvaart” is uitstekend geschikt om onze rapportage deel te laten uitmaken van een samenspraak binnen uw Veiligheidsregio over de manier waarop human factors zullen worden geïntroduceerd. Daarbij maken we uiteraard gebruik van de vluchtsimulator, gericht op de tijdens de nulmeting geconstateerde bevindingen. Niet alleen praten dus, maar ook beleven en bewust worden.

Voor meer informatie, kosten en eventueel maatwerk kunt u voor dit thema contact met Bert Timmermans, tel. 0651-352331, bert.timmermans@hufa.nl


Workshop ‘Leren van de luchtvaart’ is ABAN geaccrediteerd.

Volgende workshop is op 15 mei 2012.

De workshop is door ABAN als nascholingsworkshop geaccrediteerd voor huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, artsen voor verstandelijk gehandicapten, medisch specialisten en sociaal geneeskundigen.

De volgende workshop wordt gehouden op 15 mei. In de luchtvaart is al veel gedaan om de vliegveiligheid te verbeteren. Daarbij blijken human factors een rol te spelen in tenminste 70% van de incidenten en ongevallen. In de workshop maken we gebruik van de ervaringen in de luchtvaart.

In een flightsimulator worden de deelnemers geconfronteerd met human factors en de manier waarop die het handelen beïnvloeden. Daarmee kunnen de “simulatorervaringen” worden vertaald naar de dagelijkse werksituatie van iedere deelnemer.

We gaan in op het thema “no-blame cultuur”. Leren van fouten en foutpreventie binnen een goede veiligheidscultuur. En we zoomen in op het functioneren van de individuele hulp- of zorgverlener onder bezwarende omstandigheden. Inzicht wordt gegeven in de manier waarop mensen beslissingen nemen en welke belemmerende factoren daar invloed op hebben. We sluiten af met de vraag: “en wat doe je morgen met deze ervaringen?’

Wat zeggen deelnemers aan eerdere workshops?

  • Heldere presentaties, die vervolgens op zeer boeiende wijze in de praktijk gebracht worden in de vliegsimulator. Je voelt, hoort en proeft hoe de vliegwereld zich het veiligheidsdenken eigen heeft gemaakt.
  • Heldere workshop; veel geleerd. Alhoewel ik er veel over gelezen en gesproken had is deze workshop zéér verdiepend geweest.
  • Praktische invulling van de theorie is erg waardevol; je ziet direct hoe awareness en DODAR in de praktijk werken.
  • Leerzaam gedeelte over zinloosheid van ‘straffen’ bij fouten.
  • Diversiviteit van de dag is prettig; theorie, interactie en simulator.
  • Leerzame discussie/ervaringen vanuit diverse sectoren; heel verschillende ervaringen.
  • Nodigt uit tot vervolg in de eigen werksituatie.

HUFA7_1 HUFA6_3 HUFA6_4
De workshop “leren van de luchtvaart” nuttig, spannend en speels. Een leuke dag met een goed rendement!

Wilt u meer informatie of zich inschrijven? Via info@hufa.nl kunt u een programma aanvragen. Het maximum is 16 deelnemers, dus schrijf u snel in.

Twitter Facebook Linkedin Google Reddit Tumblr StumbleUpon Pinterest