Human Factors Actueel 13

Human Factors Actueel
nr
13, juni 2013

Team Resource Managementtrainingen Meer veiligheid, betere cultuur

De Human Factors Adviesgroep biedt een Team Resource Management trainingsprogramma voor ziekenhuizen die willen werken aan een anticiperende veiligheidscultuur gericht op patiëntveiligheid. Ervaringen in de luchtvaart wijzen er op dat verhoging van de kwaliteit van de samenwerking tussen piloten onderling en met de cabinemedewerkers aantoonbaar leidt tot verhoogde vliegveiligheid en efficiency. De gezondheidszorg maakt toenemend gebruik van deze ervaringen, team resource management trainingen worden steeds vaker in ziekenhuisorganisaties gegeven.

In overleg met onze opdrachtgevers kunnen wij maatwerk leveren, rekening houdend met aspecten die de ziekenhuiszorg kenmerken, zoals:

  • Werken onder hoge tijdsdruk;
  • Het nemen van cruciale beslissingen onder hectische omstandigheden;
  • Technisch hoogstaande handelingen met een fors afbreukrisico;
  • Ernstige gevolgen voor de patiënt van gemaakte fouten;
  • De invloed van de werkomstandigheden op de fysieke, psychologische en sociale capaciteiten van de medewerkers.

Het TRM-trainingsprogramma omvat onder meer:TRMteam.jpg

  • Bevordering van adequaat leiderschap bij de aanpak van situaties waarin het er om kan spannen;
  • Het op functionele manier respecteren van hiërarchische verhoudingen (vermijding van te steile hiërarchische relaties);
  • Effectieve en veilige communicatie;
  • Opbouwen van een passende ‘situational awareness;
  • Besluitvorming;
  • Teamrollen en teamwork.
  • Bevordering van een open aanspreekcultuur

Wij gebruiken bij dit trainingsprogramma expertise uit de luchtvaart. Daartoe beschikken we over in decennia opgebouwde expertise op het terrein van human factors en TRM. Doordat wij adviseurs/trainers en piloten in combinatie inzetten, maken wij deze expertise voor de zorg toegankelijk.

Onderdeel van de initiële training uit ons programma is de toepassing van een vluchtsimulator. Die heeft als voordeel dat bij trainingen in een ‘cockpitomgeving’ iedereen gelijk is wat betreft kennis, kunde, status, rol en positie. Op die manier kunnen we de te trainen aspecten los van de situatie op de afdeling tot hun recht laten komen. Daarnaast wordt het gebruik van een levensechte vluchtsimulator door de deelnemers als uitdagend, inspirerend en ‘gewoon leuk’ ervaren. Een training die niet gauw vergeten wordt.

Het trainingsprogramma heeft de volgende doelstellingen:

  • Verhoging van de kwaliteit en veiligheid van de zorgverlening door optimalisatie van de samenwerking binnen en tussen teams;
  • Versterking van teamrollen, bij alle betrokken disciplines;
  • Inzicht in en leren omgaan met het voortdurend wisselende prestatievermogen van ieder teamlid in situaties waarin onder hoge tijdsdruk en mentale druk cruciale beslissingen moeten worden genomen én uitgevoerd, waarbij sprake is van een hoog afbreuk risico voor de gezondheid van de patiënt (human performance and limitations);
  • Voortzetting van het Team Resource Management Trainingsprogramma in de eigen werkomgeving in de vorm van een cyclisch opleidings- en trainingsconcept. Daarbij gaan we uit van een train de trainersprogramma.

Met TRM wordt optimaal gebruik gemaakt van alle beschikbare bronnen – uitrusting, procedures en mensen, ter verhoging van de veiligheid en efficiency van het zorgproces. TRM is niet rechtstreeks gericht op technische kennis en vaardigheden. Het uitgangspunt wordt gevormd door de cognitieve en interpersoonlijke vaardigheden die nodig zijn om de zorgtaken in voldoende en veilige mate te waarborgen.

In onze TRM-training staat het begrip human factors centraal. Dit zijn factoren in het menselijk handelen die bepalend zijn voor succes of falen.

Heeft u interesse in een trainingsprogramma dat op maat van uw ziekenhuisorganisatie is gesneden en bent u geïnteresseerd in de bijdrage die wij kunnen leveren aan de ontwikkeling van de veiligheidscultuur en het veiligheidsmanagement, neem dan contact met ons op. Wij informeren u graag over de mogelijkheden.


Training incidentonderzoek human factors in de zorg- en hulpverlening

HUFA13_1Het vak van hulp- en zorgverlener is niet zonder risico’s. Risico’s voor patiënt of slachtoffer en risico’s voor de hulpverlener als die zich in gevaarlijke situaties moet begeven. Maar ook risico’s als gevolg van diens handelen. De toenemende complexiteit van het vak vraagt dat de betrokken organisaties zouden moeten leren van de ervaringen opgedaan tijdens behandeling, verzorging en inzet.

Je kunt pas echt leren als je je afvraagt waarom dingen gebeuren. James Reason, onderzoeker en wereldwijd erkend expert op Human Factors gebied zegt hierover: “The best people sometimes make the worst mistakes.” Een ongeluk heeft deze naam omdat het per ongeluk gebeurt. Belangrijk is de erkenning dat fouten onvermijdelijk zijn en horen bij

de manier waarop mensen hun werk doen. Dat biedt een ingang om die manier zo te beïnvloeden dat de kans op fouten zoveel als mogelijk wordt verminderd.

Voor de veiligheid en effectiviteit in de hulp- en zorgverlening is het zaak om fouten zoveel mogelijk te voorkomen en waar ze wel voorkomen de schade ervan te beperken en er lessen van te leren om herhaling te voorkomen.

Een belangrijke manier om aan preventie te werken is om er achter te komen waarom ongevallen en incidenten tijdens de hulp- en zorgverlening voorkomen. De bedoeling is dat onderzoek daarnaar leidt tot organisatie brede leereffecten en preventie. Incidentonderzoeken en de rapportages daarvan dienen zorgvuldig te worden uitgevoerd en opgesteld met respect voor de mensen wie het allemaal is overkomen. Niemand heeft immers de intentie om een incident te veroorzaken.

Daarom dienen onderzoeksrapporten gericht zijn op:

  • Meerdere oorzaken;
  • Zowel de betrokken mensen als ook de procedures, middelen en organisatie;
  • Het leereffect voor iedereen;
  • Constructieve maatregelen (dus niet nodeloos straffen).

Dat stelt eisen aan de mensen die het onderzoek uitvoeren. Aan hen de uitdaging om zoveel leerrendement uit hun onderzoek te halen dat de gehele organisatie, inclusief het bestuur en collega organisaties elders in het land daar profijt van hebben. Het gaat om optimale veiligheid en preventie van incidenten en (ernstige) ongevallen.

Het aanbod aan opleidingen en trainingen voor incidentonderzoekers specifiek gericht op human factors is nog beperkt. Human Factors Adviesgroep voorziet in deze leemte. De training die we hebben opgezet is gericht op ontwikkeling van competenties op het gebied van incident onderzoek en human factors en op handhaving van een onafhankelijke positie van de onderzoeker in de organisatie. We gaan uit van het credo ‘Leren van de luchtvaart’. Daartoe hebben we de methodieken voor incidentonderzoek uit deze sector volledig geschikt gemaakt voor de hulp- en zorgverlening.

De training die we bieden is ingericht volgens de op incident onderzoek betrekking hebbende eisen van de ICAO[2]. Door deze opleiding te vertalen naar de eisen die gesteld dienen te worden aan incident onderzoek in de hulp- en zorgverlening ontstaat een standaardmethode die in diverse sectoren toepasbaar is. De training bestaat uit de combinatie van kennisoverdracht, workshops en zelfwerkzaamheid bij het opstellen van incidentrapportages. Daarbij wordt casuïstiek uit de sector van de deelnemers gebruikt.

Onder meer komen aan de orde:

  • Basisprincipes van incident onderzoek;
  • Risicoanalyse en risico-inzicht Architectuur van de incident rapportage;
  • Verzameling van gegevens, data etc.;
  • Organisatie van het incident onderzoek;
  • De organisatorische inbedding van het onderzoek;
  • Opzet, uitvoering, kwaliteit en veiligheid van het vraaggesprek bij incident onderzoek;
  • Human factors;
  • Gesprekstechnieken bij het onderzoeksinterview;
  • Waarneming bij inzetten en oefeningen;
  • Feiten relaas, historisch perspectief, analyse, aanbevelingen

Onderdeel van de training wordt gevormd door een simulatorsessie in een Boeing 737 simulator. Daarin wordt de praktijk van de luchtvaart betreffende de omgang met incidenten en ongevallen en de analyse daarvan daadwerkelijk ervaren. De sessie draagt in aanzienlijke mate bij aan bewustwording van de open ‘no blame’ veiligheidscultuur en de manier waarop de luchtvaart leert van fouten en incidenten.

De training bestaat uit vijf dagen en een terugkomdag na een half jaar.

Het is mogelijk om de training op maat van medewerkers van uw organisatie te snijden. Daarbij kunnen we desgewenst behulpzaam zijn bij het aanvragen van subsidies, zoals de OTOstimuleringsubsidies, die beschikbaar worden gesteld binnen de acute gezondheidszorg.

Wilt u meer informatie over deze training, neem dan contact met ons op. Zodra wij een voldoende aantal deelnemers (12) aangemeld hebben gekregen, wordt de training gepland.


Open inschrijving workshop Leren van de Luchtvaart op 8 oktober

In de luchtvaart is al veel gedaan om de vliegveiligheid te verbeteren. Daarbij blijken human factors een rol te spelen in ca. 75% van de incidenten en ongevallen. In de workshop maken we gebruik van de ervaringen in de luchtvaart.

HUFA17_2In een flightsimulator worden de deelnemers geconfronteerd met human factors en de manier waarop die het handelen beïnvloeden. Daarmee kunnen de “simulatorervaringen” worden vertaald naar de dagelijkse werksituatie van iedere deelnemer. We gaan in op het thema “no-blame cultuur”. Leren van fouten en foutpreventie binnen een goede veiligheidscultuur. En we zoomen in op het functioneren van de individuele hulp- of zorgverlener onder bezwarende omstandigheden. Inzicht wordt gegeven in de manier waarop mensen beslissingen nemen en welke belemmerende factoren daar invloed op hebben.

We sluiten af met de vraag: “en wat doe je morgen met deze ervaringen?’

Wat zeggen deelnemers aan eerdere workshops?

  • Heldere presentaties, die vervolgens op zeer boeiende wijze in de praktijk gebracht worden in de vliegsimulator. Je voelt, hoort en proeft hoe de vliegwereld zich het veiligheidsdenken eigen heeft gemaakt.
  • Heldere workshop; veel geleerd. Hoewel ik er veel over gelezen en gesproken had is deze workshop zéér verdiepend geweest.
  • Praktische invulling van de theorie is erg waardevol; je ziet direct hoe awareness en DODAR in de praktijk werken.
  • Leerzaam gedeelte over zinloosheid van ‘straffen’ bij fouten.
  • Diversiviteit van de dag is prettig; theorie, interactie en simulator.
  • Leerzame discussie/ervaringen vanuit diverse sectoren; heel verschillende ervaringen.
  • Nodigt uit tot vervolg in de eigen werksituatie.

Op 8 oktober is de eerstvolgende Open inschrijving van deze workshop gepland. Er zijn nu nog voldoende aantal plaatsen beschikbaar. Het maximum per workshop is 16 deelnemers, dus schrijf u tijdig in.

Wilt u meer informatie of zich inschrijven? Via info@hufa.nl kunt u een programma aanvragen.


[2] International Civil Aviation Organisation (ICAO). Deze organisatie heeft onder meer tot taak het bevorderen van een veilige beheerste ontwikkeling van de luchtvaart in de wereld. Daarbij wordt o.a. gebruik gemaakt van Normen en Aanbevolen Werkwijzen. Deze gebruiken wij in de training.

Twitter Facebook Linkedin Google Reddit Tumblr StumbleUpon Pinterest