IGZ: Operatieproces ziekenhuizen niet op orde, CRM-training voor alle leden OK-teams nodig


De Inspectie voor de Gezondheidszorg IGZ deed in 2012 onderzoek op operatiekamers van 21 ziekenhuizen. 

Slechts vier daarvan voldeden direct aan alle eisen van patiëntveiligheid. Daarom moeten operatieteams in ziekenhuizen hun procedures rondom patiënt- en medicatieveiligheid verbeteren. 

De Human Factors Adviesgroep over dit IGZ onderzoek en team resource management trainingen:
Die eis is niet vrijblijvend, de IGZ zal strenger handhaven. Afdelingen kunnen worden gesloten, de raad van bestuur kan worden ontbonden en de inspectie zal standaard bij links/rechtsverwisselingen een tuchtklacht indienen tegen de verantwoordelijke operateur.

Het leverde onder meer de volgende bevindingen op:

  • Time-out en sign-out procedures werden in tweederde van de onderzochte ziekenhuizen onvoldoende tot matig afgehandeld;
  • Dubbelchecken van medicatie per infuus, werd in 16 van de 21 onderzochte ziekenhuizen niet goed uitgevoerd;
  • Iets minder dan de helft van de ziekenhuizen ging niet goed om met het voor besmetting vatbare Propofol, een veel gebruikt narcosemiddel;
  • In de achterblijvende ziekenhuizen zagen de Inspecteurs onvoldoende betrokkenheid en onvoldoende regie. De IGZ adviseert ziekenhuizen daarom verplichte trainingen in te voeren voor al het OK-personeel.

Al eerder gaven wij onze mening (link) over de inspanningen die ziekenhuizen verrichten om te komen tot verbeteringen in de patiëntveiligheid. Onze indruk is dat nu grotendeels sprake is van een ‘bureaucratische veiligheidscultuur’. Er zijn goede veiligheidssystemen ingevoerd, maar die leven echter nog onvoldoende onder het personeel. De IGZ spreekt over “goede procedures die niet altijd adequaat worden nageleefd.“
De reden waarom dat gebeurt heeft vooral te maken met cultuur, draagvlak, discipline en voorbeeldfunctie. De inspectie wil het probleem onder andere aanpakken met niet vrijblijvende trainingen voor complete OK-teams.

Er valt te verwachten dat deze trainingen in alle ziekenhuizen een normaal verschijnsel zullen worden, om niet te maken te krijgen met een straffer optreden van de IGZ. Human Factors Adviesgroep kan hierbij helpen.

Crew/Team Resource Management Trainingen

De IGZ rapporteert dat er al ziekenhuizen zijn die ervaringen hebben opgedaan met crew- of team resource management trainingen (CRM/TRM).

Human Factors Adviesgroep geeft deze trainingen, gericht op de mens (human factors) als sterkste maar tegelijk ook zwakste schakel in de patiëntveiligheid. Wij gebruiken bij ons trainingsprogramma expertise uit de luchtvaart: doordat wij adviseurs, trainers en piloten in combinatie inzetten maken wij deze expertise voor de zorg toegankelijk. Wij gebruiken in de initiële training een vluchtsimulator waarin iedereen gelijk is wat betreft kennis, kunde, status, rol en positie. Op die manier kunnen de te trainen aspecten, zoals procedures, communicatie, leiderschap en teamwork, los van de situatie op de afdeling tot hun recht komen. In een uitgebreide debriefing reflecteren de kandidaten de geleerde lessen feilloos naar hun eigen werksituatie.

Na deze initiële training richten wij ons op voortzetting van het Team Resource Management Trainingsprogramma in de eigen werkomgeving, in de vorm van een cyclisch opleidings- en trainingsconcept dat aansluit op de al binnen de organisatie bestaande programma’s. Dit doen wij via een train-the-trainer concept waarbij de trainers van uw organisatie het werk zelf kunnen voortzetten.

Deelnemers aan onze trainingen ervaren deze als leerzaam, boeiend en inspirerend: “de beste training sinds jaren, nog nooit in korte tijd zo veel geleerd”.

Heeft u interesse in een trainingsprogramma dat op maat van uw OK-afdeling is gesneden en bent u geïnteresseerd in de bijdrage die wij kunnen leveren aan de ontwikkeling van een passende veiligheidscultuur, neem dan contact met ons op.

Wij informeren u graag over onze ‘vliegervaring’ en de mogelijkheden.

U kunt het IGZ inspectierapport nalezen op IGZ-rapport

Contactinformatie: info@hufa.nl of 06-53645213 / 06-51352331

Twitter Facebook Linkedin Google Reddit Tumblr StumbleUpon Pinterest

Leave a Reply