De brandbestrijding bij Chemie-Pack en besluitvorming volgens DODAR

Tijdens de workshop “Leren van de Luchtvaart” van de Human Factors Adviesgroep wordt in de vluchtsimulator kennis gemaakt met de besluitvormingsprocedure van piloten. Deze geschiedt volgens het DODAR-principe. De ervaringen leren dat de deelnemers aan de workshop deze procedure handzaam, prettig en zinvol vinden. Vanwege de actualiteit gaan we hier op in aan de hand van de ervaringen bij de bestrijding van de brand bij Chemie-Pack in Moerdijk.

DODAR staat voor Diagnose, Options, Decide, Action, Review.

Bij de Diagnose gaat het om het probleem dat opgelost moet worden. Wat is er aan de hand, hoe kwam het, hoe ontwikkelt zich het en wat voor consequenties heeft dat?
Bij de stap Options worden de verschillende mogelijkheden om het probleem op te lossen op een rij gezet. Voor een goede besluitvorming moet altijd sprake zijn van meer dan één optie!
Decide: Nu wordt gekozen voor de optie die uit de vorige stap als het beste naar voren komt.
Na de beslissing volgt de Action: Als de actie aan anderen wordt opgedragen, dient 100% duidelijk te zijn wat van hen verwacht wordt en waarom? Dus communiceer en coördineer je actie en maak verwachtingen duidelijk.
Bij Review wordt bekeken of de actie het gewenste resultaat oplevert, en of de diagnose nog past bij de situatie, die zich wellicht verder ontwikkelt.

Evaluatie brand Chemie-Pack
Wij hebben de evaluatie van de Inspectie Openbare orde en Veiligheid IOOV over de brandbestrijding bij Chemie-Pack secundair getoetst aan het DODAR-principe.

Diagnose
De eerste OVD heeft tijdens het aanrijden de diagnose “uitslaande brand bij een bedrijf met chemische stoffen” gesteld. Eenmaal op een korte afstand van de brand stelt hij zijn diagnose bij naar “grote vloeistofbrand, die zich uitbreidt naar voren”. Hij beschouwt het gehele bedrijf als verloren.

Opties
Het IOOV-rapport maakt melding van de afweging van twee opties, dus geheel in lijn met het DODAR-principe:
Optie 1: blussen van de vloeistofbrand. De enige manier waarop dit type brand kan worden geblust is met schuim.
Optie 2: gecontroleerd uit laten branden. Deze tactiek zou er toe leiden dat vrijkomende giftige stoffen hoog in de lucht kwamen (verminderd gevaar voor de volksgezondheid).

Decision
Men koos voor optie 2; optie 1, schuimblussing van de brand, viel af omdat de brand te groot was. De beschikbare bluscapaciteit was gering en de aard van het terrein belemmerde een afdoende schuimblussing.
Men koos voor optie 2 maar niet in overeenstemming met de eerste diagnose van de OVD (het bedrijf is verloren). Men wilde nu onderdelen van het bedrijf trachten te behouden door ze te beschermen tegen het vuur. Gezien het risico op milieuschade moest daarbij zo min mogelijk bluswater gebruikt worden. Volgens de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid werd de aanvalstactiek daardoor te complex.

Action
Volgens het rapport van de IOOV stelt een adequate sturing van de gekozen optie hoge eisen aan leiding en de coördinatie. Echter het ontbrak grotendeels aan communicatie tussen de coördinerende teams zoals hetCOPIen de brandweerofficieren in het veld. Ook in het veld was onvoldoende sprake van communicatie. De bevelvoeringstructuur rondom de brand was onduidelijk, het ontbrak aan leiding en coördinatie. Men liet zich daarom vooral leiden door wat ter plekke als een goede aanpak kon worden beschouwd. Hierdoor week de actie af van de besloten aanpak of was hier zelfs tegenstrijdig aan. Te verwachten valt dat het actuele beeld dan zal afwijken van de oorspronkelijke bedoelingen (decision). Correctie zou misschien nog mogelijk zijn geweest als dit in de review zou zijn vastgesteld.

Review
Maar dat gebeurde volgens de IOOV niet. Van een toereikend beeld van de situatie en alle ontwikkelingen daarin, de situational awareness, was geen sprake meer. Het was duidelijk dat men daar dan ook niet meer naar handelde. Het gevolg was dat veel bluswater op het terrein van Chemie-Pack terecht kwam, terwijl het vuur zich razend snel uitbreidde over de massa bluswater.

In een situatie als deze is geen sprake meer van cyclische besluitvorming, waardoor het zicht op de situatie wordt verloren en het incident haar bestrijders inhaalt.
Gemeten langs de lat van DODAR is aan essentiële onderdelen van het kortcyclische besluitvormingsproces voorbij gegaan. Maar hoe kan dat? Ons inziens heeft dat alles te maken met menselijke factoren, de human factors, te weten:

  • Human performance and limitations van de leidinggevenden, vanaf de eerst aankomende officier van dienst;
  • Situational awareness, die vooral na de decision verloren raakte;
  • Onvolledige en niet cyclisch toegepaste besluitvorming;
  • Leiding en coördinatie: die vanwege de onduidelijke bevelvoeringstructuur niet tot stand kwam;
  • Professionaliteit (kennis, vaardigheden, mate van geoefendheid met industriebranden als deze);
  • Operationele communicatie (onvoldoende);
  • Toepassing van procedures, (zoals het rampenbestrijdingsplan van Chemie-Pack dat onder meer uitgaat van beperkt bluswatergebruik);
  • Teamwork (zoals in hetCOPI, ROT en bij de eenheden in het veld).

De goede dingen doen
Bewuste aandacht voor human factors bij preparatie, repressie en evaluatie van de hulpverlening, alsmede TRM-trainingen, inclusief een goed getrainde besluitvormingsprocedure, helpt de hulpverleners om onder dit soort omstandigheden de goede dingen te doen en de dingen goed te doen.

Human Factors Adviesgroep kan u helpen om deze verbeteringen tot stand te brengen. Wilt u meer weten? Neem dan contact met ons op.

Twitter Facebook Linkedin Google Reddit Tumblr StumbleUpon Pinterest

Leave a Reply